ملخص
- دواء أبيكسابان (مثل إليكويس) هو مضاد تخثر فموي حديث يعمل كمثبط مباشر وعكوس لعامل التخثر العاشر (Factor Xa) لمنع تكون الجلطات الدموية.
- الاستخدامات: يُصرح به للوقاية والعلاج من جلطات الأوردة العميقة والانصمام الرئوي، وتقليل خطر السكتة الدماغية لدى مرضى الرجفان الأذيني غير الصمامي.
- الجرعة وطريقة الإعطاء: يُؤخذ عن طريق الفم بجرعات تتراوح غالباً بين 2.5 إلى 10 ملغ مرتين يومياً، وتُخفض الجرعة بناءً على العمر، الوزن، ووظائف الكلى.
- التحذيرات: يحمل تحذيرات شديدة من التوقف المفاجئ الذي يزيد خطر الجلطات، ومن خطر تكون أورام دموية نخاعية عند التخدير النصفي، إلى جانب احتمالية النزيف الشديد (يتوفر له ترياق مضاد).
- موانع الاستعمال: يُمنع استخدامه في حالات النزيف المرضي النشط، ولا يُنصح به لمرضى صمامات القلب الصناعية، الحوامل، والمرضعات، أو المصابين بقصور كبدي شديد.
- التداخلات الدوائية: يتأثر تركيزه في الدم بشكل كبير عند الاستخدام المتزامن مع الأدوية المثبطة أو المحفزة لإنزيمي (CYP3A4 و P-gp)، ويزداد خطر النزيف مع مضادات الالتهاب ومسيلات الدم.
- آلية العمل: يصل الدواء لأقصى تركيز بالدم خلال 3 إلى 4 ساعات بتوافر حيوي 50%، ويُستقلب جزئياً في الكبد، ويبلغ متوسط عمر النصف الإطراحي له حوالي 12 ساعة.
القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو دواء Apixaban؟
دواء أبيكسابان (Apixaban) هو دواء حديث مضاد للتخثر (Novel Oral Anticoagulant - NOAC) يؤخذ عن طريق الفم. يعمل كمثبط مباشر، وعكوس، وشديد الانتقائية للعامل العاشر النشط (Factor Xa) في مسار تخثر الدم. لا يتطلب هذا الدواء وجود "مضاد الثرومبين الثالث" (Antithrombin III) للقيام بعمله المضاد للتخثر. من خلال تثبيط العامل العاشر، يقلل الدواء من توليد الثرومبين ويمنع تطور وتكوين الجلطات الدموية.
الأسماء التجارية (Brand Names)
- عالمياً: يُعرف بالاسم التجاري الأشهر إليكويس (Eliquis) وهو من إنتاج شركتي (Bristol-Myers Squibb) و (Pfizer).
- في مصر: يتوفر بأسماء تجارية مثل أبيكسجارد (Apixguard) من إنتاج شركة ماركيرل (Marcyrl). ويتوفر أيضاً كدواء أصيل باسم إليكويس.
- في المملكة العربية السعودية: يتوفر الدواء الأصيل إليكويس (Eliquis)، بالإضافة إلى بدائل تجارية محلية معتمدة من هيئة الغذاء والدواء السعودية مثل: باكيويكس (Paquix) و أتيكويكس (Atiquix).
- في دول الشام (مثل سوريا ولبنان): توضح القوائم وجود بدائل تجارية مسجلة مثل: أبيكسيل (Apixel)، و آبو-أبيكسابان (Apo-Apixaban)، و أفيكسان (Avixan)، و إيلابيكس (Elapix).
الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة
يتوفر الدواء بأشكال تتناسب مع البالغين والأطفال:
- أقراص مغلفة (Film-coated tablets): بتركيزين هما 2.5 ملغ و 5 ملغ.
- أقراص قابلة للتحضير كمعلق فموي (Tablet for oral suspension): بتركيز 0.5 ملغ.
- مسحوق لتحضير معلق فموي (Powder for oral suspension): بتركيز 0.15 ملغ داخل كبسولة.
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
1. الاستخدامات المصرح بها من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA-Approved)
- تقليل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية والانسداد الجهازي لدى المرضى البالغين المصابين بالرجفان الأذيني غير الصمامي (Nonvalvular Atrial Fibrillation).
- الوقاية من جلطات الأوردة العميقة (DVT) والتي قد تؤدي إلى الانصمام الرئوي (PE) لدى المرضى البالغين الذين خضعوا لجراحة استبدال مفصل الورك أو الركبة.
- علاج جلطات الأوردة العميقة (DVT) والانصمام الرئوي (PE).
- تقليل خطر تكرار الإصابة بجلطات الأوردة العميقة والانصمام الرئوي بعد تلقي العلاج الأولي.
- علاج والوقاية من تكرار الجلطات الوريدية (VTE) لدى الأطفال من سن الولادة فما فوق، وذلك بعد تلقيهم علاجاً مبدئياً بمضادات التخثر لمدة 5 أيام على الأقل.
2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي
تتطابق الاستخدامات الأوروبية والبريطانية بشكل كبير مع تصريحات الـ FDA الأمريكية، وتتضمن الاستخدام في البالغين للوقاية من وعلاج الجلطات الوريدية والسكتات الدماغية المتعلقة بالرجفان الأذيني. كما يُصرَّح باستخدامه لعلاج والوقاية من تكرار الجلطات الوريدية (VTE) لدى الأطفال من عمر 28 يوماً وحتى أقل من 18 عاماً.
3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
- علاج مرض قلة الصفيحات المحدث بالهيبارين من النوع أ (Subacute Heparin-induced thrombocytopenia type A)، حيث توصي به الجمعية الأمريكية لأمراض الدم للمرضى المستقرين سريرياً.
- الوقاية من التخثر المرتبط بالسرطان (Cancer-associated thrombosis).
- الوقاية من الجلطات بعد بعض العمليات الجراحية التي تتجاوز الاستخدام المصرح به في النشرة.
- ملاحظة: تمت دراسته للوقاية من الجلطات لمرضى فيروس كورونا (COVID-19)، ولكن الأدلة الحالية غير كافية للتوصية باستخدامه لهذا الغرض.
4. الجرعة وطريقة الاستخدام
يؤخذ الدواء عن طريق الفم، مع أو بدون طعام. وإذا كان المريض غير قادر على بلع الأقراص، يمكن سحقها وخلطها بالماء أو عصير التفاح أو إعطاؤها عبر أنبوب أنفي معدي.
- في حالات الرجفان الأذيني (NVAF): الجرعة المعتادة هي 5 ملغ مرتين يومياً. تُخفض الجرعة إلى 2.5 ملغ مرتين يومياً للمرضى الذين يستوفون شرطين على الأقل من الشروط الثلاثة التالية: العمر 80 عاماً أو أكثر، وزن الجسم 60 كغ أو أقل، الكرياتينين في الدم 1.5 ملغ/ديسيلتر فأكثر.
- لعلاج جلطات DVT و PE: 10 ملغ مرتين يومياً لمدة 7 أيام، يتبعها 5 ملغ مرتين يومياً كعلاج مستمر.
- للوقاية من تكرار جلطات DVT و PE: 2.5 ملغ مرتين يومياً (تبدأ بعد الانتهاء من 6 أشهر من العلاج الأولي).
- للوقاية بعد جراحة المفاصل: 2.5 ملغ مرتين يومياً تُعطى بعد 12 إلى 24 ساعة من الجراحة (يستمر العلاج 32-38 يوماً لتبديل الورك، و10-14 يوماً لتبديل الركبة).
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
1. تحذيرات واحتياطات هامة
- التوقف المبكر: إن التوقف المبكر عن الدواء دون وجود بديل تخثري مناسب يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بأحداث خثارية (جلطات).
- الأورام الدموية النخاعية (Spinal/Epidural Hematoma): المرضى الذين يتناولون الدواء ويخضعون للتخدير النصفي (فوق الجافية) أو البزل القطني معرضون لخطر تكون ورم دموي قد يؤدي إلى شلل طويل الأمد أو دائم.
- خطر النزيف: يمكن أن يسبب الدواء نزيفاً خطيراً وربما مميتاً. يتوفر ترياق مضاد (Andexanet alfa) لعكس تأثيره المضاد للعامل العاشر في الحالات الطارئة.
- صمامات القلب الصناعية: لا يُنصح باستخدامه للمرضى الذين لديهم صمامات قلب صناعية.
- المتلازمة الفوسفوليبيدية (Antiphospholipid syndrome): لا يُنصح باستخدامه للمرضى الذين يعانون من هذه المتلازمة (خاصة الحالات الإيجابية الثلاثية) بسبب زيادة معدلات تكرار الأحداث الخثارية.
2. موانع الاستعمال (Contraindications)
- النزيف المرضي النشط.
- فرط الحساسية الشديدة أو التفاعلات التحسسية تجاه المادة الفعالة أو أي من مكونات الدواء.
- أمراض الكبد المرتبطة باعتلال التخثر والتي تحمل خطراً للنزيف ذي الأهمية السريرية.
3. الأعراض الجانبية
- الجهاز الدموي والليمفاوي: شائعة (Common): فقر الدم (Anaemia)، ونقص الصفيحات الدموية (Thrombocytopenia)، ونزيف، وتكون كدمات دموية (Haematoma).
- الجهاز المناعي: غير شائعة (Uncommon): فرط الحساسية، والتأق (Anaphylaxis).
- الجهاز التنفسي: شائعة (Common): رعاف (نزيف الأنف). غير شائعة (Uncommon): نفث الدم (Haemoptysis). نادرة (Rare): نزيف في الجهاز التنفسي.
- الجهاز العصبي: نادرة (Rare): نزيف في الدماغ أو النخاع الشوكي.
- الجهاز الهضمي: شائعة (Common): غثيان، نزيف الجهاز الهضمي، نزيف اللثة، ونزيف المستقيم. غير شائعة (Uncommon): خروج دم مع البراز (Haematochezia).
- الكبد والمرارة: شائعة (Common): ارتفاع إنزيمات الكبد (ALT, GGT). غير شائعة (Uncommon): اضطراب اختبارات وظائف الكبد وارتفاع البيليروبين في الدم.
- الجلد والأنسجة: شائعة (Common): طفح جلدي. غير شائعة (Uncommon): تساقط الشعر (Alopecia).
- الكلية والمسالك البولية: شائعة (Common): بيلة دموية (Haematuria).
- الجهاز التناسلي: شائعة جداً (Very Common) في الأطفال وشائعة (Common) في البالغين: نزيف مهبلي غير طبيعي.
- العين: غير شائعة (Uncommon): نزيف الملتحمة والعين.
4. التداخلات الدوائية
- المثبطات القوية لإنزيمي CYP3A4 و P-gp: (مثل الكيتوكونازول، الإيتراكونازول، والريتونافير) تزيد بشكل كبير من مستويات الدواء في الدم، مما يرفع خطر النزيف بشدة. يُنصح بتجنب الاستخدام المتزامن أو تقليل جرعة الأبيكسابان.
- المحفزات القوية لإنزيمي CYP3A4 و P-gp: (مثل الريفامبين، الفينيتوين، الكاربامازيبين، ونبتة سانت جون) تقلل من تركيز الدواء في الدم إلى النصف تقريباً، مما يقلل من فعاليته ويجب تجنب الاستخدام المتزامن.
- مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية ومضادات الالتهاب: (مثل الأسبرين، و NSAIDs، و SSRIs، و SNRIs) يزيد الاستخدام المتزامن من خطر النزيف ويجب أخذ الحيطة.
5. فئات خاصة
- الحمل: (فئة الخطر B) لا توجد دراسات كافية، ولا يُنصح باستخدامه أثناء الحمل إلا إذا كانت الفائدة المحتملة تفوق الخطر.
- الرضاعة: لا ينصح به، حيث تشير الدراسات الحيوانية إلى أنه يُفرز في الحليب.
- القصور الكلوي: يُستخدم بحذر في مرضى القصور الكلوي الشديد (تصفية الكرياتينين 15-29 مل/دقيقة) وغالباً تُخفض جرعة الرجفان الأذيني إلى 2.5 ملغ مرتين يومياً. ولا يُنصح به لمرضى الفشل الكلوي النهائي أو الذين يغسلون الكلى.
- القصور الكبدي: يُستخدم بحذر في مرضى القصور الكبدي الخفيف أو المتوسط، ولا يوصى به لمرضى القصور الشديد.
القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية
1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
دواء أبيكسابان هو مثبط قوي، فموي، وعكوس، وانتقائي بشكل عالي للموقع النشط الخاص بـ (Factor Xa). من خلال ارتباطه بالعامل العاشر، يمنع الدواء كلاً من العامل العاشر الحر والمرتبط بالجلطة، وكذلك يثبط نشاط إنزيم البروثرومبيناز (Prothrombinase). وبذلك، فإنه يمنع تحول "البروثرومبين" إلى "ثرومبين"، وهو الإنزيم الأساسي المسؤول عن تحويل الفايبرينوجين إلى فايبرين لتكوين الجلطة الدموية. على الرغم من أنه لا يؤثر بشكل مباشر على تجمع الصفائح الدموية، إلا أنه يثبط تجمعها بشكل غير مباشر عن طريق كبح إنتاج الثرومبين. يطيل الدواء من وقت التخثر في التحاليل المخبرية مثل (PT) و (aPTT) و (INR)، ولكن هذه التغيرات غير دقيقة ولا يُنصح بالاعتماد عليها لمراقبة فعالية الدواء سريرياً.
2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)
- الامتصاص (Absorption): يُمتص الدواء بسرعة في الجهاز الهضمي، ويصل إلى أقصى تركيز له في بلازما الدم (Tmax) خلال 3 إلى 4 ساعات بعد تناوله فموياً. يبلغ التوافر الحيوي (Bioavailability) حوالي 50% ولا يتأثر بشكل كبير بوجود الطعام.
- التوزيع (Distribution): يرتبط الدواء بشكل كبير ببروتينات البلازما بنسبة تصل إلى حوالي 87%. يبلغ حجم التوزيع (Volume of Distribution) التقريبي في الجسم 21 لتراً.
- الأيض (Metabolism): يتم استقلاب حوالي 25% من الجرعة المعطاة فموياً في الكبد. الإنزيم الأساسي المسؤول عن استقلابه هو (CYP3A4)، مع مساهمات طفيفة من إنزيمات (CYP1A2 و CYP2C8 و CYP2C9 و CYP2C19 و CYP2J2). الدواء الموجود في الدم غالبيته عبارة عن أبيكسابان بشكله الأصلي غير المتغير، ولا توجد مستقلبات نشطة تدور في الدم.
- الإخراج (Elimination): يتم إخراج حوالي 27% من الدواء غير متغير عن طريق الكلى (عبر البول). بينما يتم إخراج النسبة المتبقية أساساً عن طريق العصارة الصفراوية والأمعاء (عبر البراز). يبلغ متوسط عمر النصف الإطراحي (Half-life) للدواء حوالي 12 ساعة. ويصل لتركيز الثبات (Steady state) خلال 3 أيام من الجرعات المنتظمة.