أميكاسين (Amikacin)

ملخص

• الأميكاسين مضاد حيوي قاتل للبكتيريا من مجموعة الأمينوغليكوزيدات، يستهدف البكتيريا سالبة الغرام مثل الزائفة.
• يعمل بتثبيط تخليق البروتين، ويتوفر كحقن (وريدية/عضلية) بتركيز 250 ملغ/مل أو استنشاق لعلاج الرئة.
• يُستخدم لعلاج الالتهابات المستعصية كتسمم الدم، التهابات الجهاز التنفسي، السحايا، العظام، والمسالك البولية.
• الجرعة المعتادة للبالغين 15 ملغ/كغ/يوم، مع ضرورة تعديلها بدقة لمرضى القصور الكلوي وحديثي الولادة.
• يتطلب الحذر الشديد لمخاطره "بالصندوق الأسود": السمية السمعية (صمم دائم)، الفشل الكلوي، والشلل العضلي.
• يُفرز الدواء بنسبة 94-98% عبر الكلى، لذا يُمنع استخدامه مع أدوية أخرى سامة للكلى أو السمع.
• يُحظر استخدامه عند وجود حساسية، ويصنف ضمن الفئة D للحوامل لاحتمالية تسببه بصمم خلقي للجنين.

القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية

1. ما هو دواء Amikacin؟

الأميكاسين (Amikacin) هو مضاد حيوي شبه اصطناعي ينتمي إلى مجموعة الأمينوغليكوزيدات (Aminoglycosides)، وهو مشتق من الكاناميسين (Kanamycin).

• آلية العمل: يعمل الدواء عن طريق الارتباط غير العكسي بالوحدة الفرعية 30S في ريبوسومات البكتيريا، مما يثبط تخليق البروتين ويؤدي إلى موت البكتيريا (تأثير قاتل للبكتيريا - Bactericidal).
• الخصائص: يتميز بنشاط واسع الطيف ضد البكتيريا سالبة الغرام (Gram-negative)، بما في ذلك سلالات Pseudomonas، كما يقاوم التحلل بواسطة العديد من الإنزيمات التي تبطل مفعول الجنتاميسين والتوبراميسين.

2. الأسماء التجارية (Brand Names)

تختلف الأسماء التجارية حسب الدولة والشركة المصنعة، ومن أشهرها:

• Amikin (الولايات المتحدة - اسم تجاري تاريخي شائع).
• Amikin Pediatric.
• Arikayce (مستحضر ليبوزومي للاستنشاق - Liposomal Inhalation Suspension).
• Amiglyde-V (للاستخدام البيطري).
• كما يتوفر الدواء بشكل واسع تحت اسمه العلمي (Generic) كـ Amikacin Sulfate Injection.

3. الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة

يتوفر الدواء بشكل رئيسي في الأشكال التالية:

• محلول للحقن (Injection Solution):
  • التركيز القياسي: 250 ملغ/مل (يأتي غالباً في قوارير بحجم 2 مل تحتوي على 500 ملغ، أو 4 مل تحتوي على 1 غرام).
  • تركيزات للأطفال: قد يتوفر بتركيز 50 ملغ/مل في بعض الأسواق.
• مستحضر للاستنشاق (Liposomal Suspension for Inhalation):
  • يأتي تحت اسم Arikayce بتركيز 590 ملغ في قارورة (Vial).
• مسحوق (Powder): يتوفر كمادة خام أو للتحضير الصيدلاني (Bulk Ingredient).

القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات

1. الاستخدامات المصرح بها (FDA-Approved)

يستخدم الأميكاسين في الولايات المتحدة لعلاج الالتهابات الخطيرة الناتجة عن سلالات بكتيرية حساسة، وتشمل:

• البكتيريا سالبة الغرام: Pseudomonas species، Escherichia coli، Proteus (الإيجابية والسلبية للإندول)، Providencia species، Klebsiella، Enterobacter، Serratia، و Acinetobacter.
• الحالات السريرية:
  • تسمم الدم البكتيري (Bacterial septicemia) بما في ذلك تعفن الدم لدى حديثي الولادة.
  • التهابات الجهاز التنفسي الخطيرة.
  • التهابات العظام والمفاصل.
  • التهابات الجهاز العصبي المركزي (بما في ذلك التهاب السحايا).
  • التهابات الجلد والأنسجة الرخوة.
  • الالتهابات داخل البطن (مثل التهاب الصفاق).
  • الحروق والتهابات ما بعد العمليات الجراحية.
  • التهابات المسالك البولية المعقدة والمتكررة.
• الاستنشاق (Arikayce فقط): علاج أمراض الرئة الناتجة عن مركب المتفطرة الطيرية (MAC) المستعصية في البالغين الذين لديهم خيارات علاجية محدودة.

2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي

تشبه الاستخدامات الأمريكية إلى حد كبير، مع بعض الإضافات:

• علاج الالتهابات الناتجة عن البكتيريا سالبة الغرام الحساسة (بما في ذلك Citrobacter freundii).
• قد يُستطب لعلاج الالتهابات الناتجة عن المكورات العنقودية (Staphylococcal disease) المعروفة أو المشتبه بها، خاصةً عند وجود حساسية لمضادات حيوية أخرى أو في حالات العدوى المختلطة (سلبية وإيجابية الغرام).
• مستحضر Arikayce: مصرح به لعلاج التهابات الرئة غير السلية الناتجة عن المتفطرة الطيرية (MAC) في البالغين الذين ليس لديهم تليف كيسي (Cystic Fibrosis).

3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)

يستخدم الأميكاسين خارج نطاق النشرة الداخلية في حالات معينة بناءً على الخبرة السريرية:

• السل (Tuberculosis) والعدوى الفطرية غير السلية (NTM): يستخدم كخط ثاني أو ثالث (بالحقن) لعلاج السل المقاوم للأدوية المتعددة.
• التليف الكيسي (Cystic Fibrosis): يستخدم لعلاج تفاقم الالتهابات الرئوية الناتجة عن Pseudomonas aeruginosa (حقن أو استنشاق لمستحضرات الحقن).
• الحقن داخل الجسم الزجاجي للعين (Intravitreal): لعلاج التهاب باطن المقلة (Endophthalmitis) البكتيري.
• الحقن داخل القراب (Intrathecal/Intraventricular): لعلاج التهاب السحايا (عندما لا يكفي الحقن الوريدي).
• العلاج التجريبي (Empiric therapy): للمرضى الذين يعانون من قلة العدلات (Neutropenia) والحمى، غالبًا بالمشاركة مع بيتا-لاكتام.

4. الجرعة وطريقة الاستخدام

يتم تحديد الجرعة بناءً على وزن الجسم ووظائف الكلى.

أ. البالغين والأطفال (وظائف كلى طبيعية):

• الحقن العضلي (IM) أو الوريدي (IV):
  • الجرعة الموصى بها: 15 ملغ/كغ/يوم.
  • طريقة التقسيم: يمكن تقسيمها إلى 7.5 ملغ/كغ كل 12 ساعة أو 5 ملغ/كغ كل 8 ساعات.
  • الجرعة الواحدة يومياً (Once-Daily Dosing): يُستخدم بشكل شائع (15-20 ملغ/كغ مرة واحدة يومياً) لتقليل السمية وزيادة الفعالية (يعتمد على التركيز)، ولكن يجب الحذر في حالات معينة مثل التهاب الشغاف أو الحمل.
  • الجرعة القصوى: لا تتجاوز 1.5 غرام/يوم. الحد الأقصى التراكمي للدورة العلاجية هو 15 غرام.
  • مدة العلاج المعتادة: 7 إلى 10 أيام.

ب. حديثي الولادة (Neonates):

• جرعة التحميل (Loading Dose): 10 ملغ/كغ.
• جرعة الاستمرار: 7.5 ملغ/كغ كل 12 ساعة.
• الخدج (Premature): قد يحتاجون إلى فترات أطول بين الجرعات بسبب عدم نضج الكلى (مثلاً كل 24 ساعة أو أكثر حسب العمر الحملي).

ج. التهابات المسالك البولية (غير المعقدة):

• يمكن استخدام جرعة 250 ملغ مرتين يومياً.

د. الاستنشاق (Arikayce - لعلاج MAC):

• الجرعة: 590 ملغ (قارورة واحدة) تستنشق مرة واحدة يومياً باستخدام جهاز البخاخ المخصص (Lamira).

هـ. مرضى القصور الكلوي (Impaired Renal Function):

• يجب تعديل الجرعة لتجنب التراكم والسمية.
• الطريقة 1 (إطالة الفترة): الفاصل الزمني بالساعات = تركيز الكرياتينين في الدم (ملغ/100 مل) × 9.
• الطريقة 2 (تقليل الجرعة): إعطاء جرعة مخفضة مع تثبيت الفاصل الزمني، بناءً على تصفية الكرياتينين (CrCl).
• الغسيل الكلوي: يُعطى بعد جلسة الغسيل، حيث يزيل الغسيل حوالي 50% من الدواء.

و. طريقة الإعطاء:

• الحقن العضلي (IM): يفضل في معظم الالتهابات.
• الحقن الوريدي (IV): يُعطى بالتسريب البطيء على مدى 30-60 دقيقة للبالغين، و 1-2 ساعة للرضع. لا يخلط فيزيائياً مع أدوية أخرى.

تكملةً للمعلومات حول دواء الأميكاسين (Amikacin)، إليك القسمين الثالث والرابع اللذين يغطيان التحذيرات، الآثار الجانبية، والخصائص الدوائية بالتفصيل.

القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام

1. تحذيرات واحتياطات هامة (Boxed Warnings)

يحتوي الدواء على "تحذيرات الصندوق الأسود" (Black Box Warnings) نظراً لخطورة بعض آثاره الجانبية، وتتطلب مراقبة طبية دقيقة:

• السمية السمعية والعصبية (Neurotoxicity/Ototoxicity): يمكن أن يسبب الأميكاسين تلفاً في العصب القحفي الثامن، مما يؤدي إلى فقدان السمع (غالباً ما يبدأ بالترددات العالية) أو مشاكل في التوازن (الدوار). الخطر يزداد في الحالات التالية:
  • مرضى القصور الكلوي.
  • الجرعات العالية أو العلاج لفترات طويلة (أكثر من 5-7 أيام).
  • التجفاف.
  • المرضى الذين لديهم طفرات جينية معينة في الميتوكوندريا (مثل طفرة 1555 A>G).
  • ملاحظة: قد يكون الصمم غير قابل للانعكاس (دائم) وقد يحدث حتى بعد إيقاف الدواء.
• السمية الكلوية (Nephrotoxicity): الدواء سام للكلى، وتزداد احتمالية الضرر عند وجود قصور كلوي مسبق، أو استخدام جرعات عالية، أو الاستخدام المتزامن مع أدوية أخرى ضارة بالكلى. يجب مراقبة وظائف الكلى بانتظام أثناء العلاج.
• الحصار العصبي العضلي (Neuromuscular Blockade): قد يسبب الدواء شللاً في العضلات التنفسية (انقطاع النفس)، خاصة عند استخدامه مع أدوية التخدير أو المرخيات العضلية. يجب استخدامه بحذر شديد لدى مرضى الوهن العضلي الوبيل (Myasthenia Gravis) أو داء باركنسون.
• حساسية الكبريتيت (Sulfite Sensitivity): تحتوي حقن الأميكاسين عادةً على "ميتابيسلفيت الصوديوم"، والذي قد يسبب ردود فعل تحسسية خطيرة ونوبات ربو لدى الأشخاص الحساسين.

2. موانع الاستعمال (Contraindications)

• فرط الحساسية: يمنع استخدامه للمرضى الذين لديهم تاريخ من الحساسية تجاه الأميكاسين.
• حساسية متصالبة: يمنع استخدامه لمن لديهم تاريخ من التفاعلات السامة أو الحساسية الخطيرة تجاه أي مضاد حيوي آخر من عائلة الأمينوغليكوزيدات (مثل الجنتاميسين، التوبراميسين) لوجود حساسية متصالبة بين أفراد هذه المجموعة.

3. الأعراض الجانبية

تم ترتيب الأعراض حسب أجهزة الجسم وشيوعها (استناداً إلى بيانات الدواء المعتمدة في المملكة المتحدة والولايات المتحدة):

• الأذن والجهاز الدهليزي (Ear and Labyrinth Disorders):
  • نادرة (Rare): فقدان السمع (يبدأ عادةً بالترددات العالية)، طنين الأذن (Tinnitus)، دوار (Vertigo).
  • غير معروفة التواتر: صمم عصبي حسي (قد يكون دائماً).
• الكلى والمسالك البولية (Renal and Urinary Disorders):
  • نادرة: ارتفاع الكرياتينين في الدم، بيلة الألبومين (Albuminuria)، وجود خلايا أو أسطوانات في البول (Casts)، آزوتيمية (ارتفاع نيتروجين اليوريا)، قلة البول (Oliguria).
  • غير معروفة التواتر: فشل كلوي حاد، اعتلال كلوي سام. (تشير بعض المصادر الأمريكية إلى أن ارتفاع الكرياتينين يحدث بنسبة 5-25%).
• الجهاز العصبي (Nervous System Disorders):
  • نادرة: صداع، تنميل (Paresthesia)، رعشة عضلية (Muscle twitching).
  • غير معروفة التواتر: شلل عضلي (Neuromuscular blockade).
• الجهاز الهضمي:
  • غير شائعة (Uncommon): غثيان، قيء.
• الجلد والأنسجة:
  • غير شائعة: طفح جلدي.
  • نادرة: حكة، شرى (Urticaria).
• أخرى:
  • نادرة: انخفاض ضغط الدم، حمى دوائية، نقص المغنيسيوم (Hypomagnesemia).

4. التداخلات الدوائية (Drug Interactions)

• الأدوية السامة للكلى/الأذن (تجنب الاستخدام المتزامن): يزيد الاستخدام المتزامن مع أدوية مثل (Bacitracin, Cisplatin, Amphotericin B, Cyclosporine, Tacrolimus, Vancomycin, Polymyxin B, Colistin) أو أمينوغليكوزيدات أخرى من خطر الفشل الكلوي وتلف السمع.
• مدرات البول القوية (Potent Diuretics): مثل الفورسيميد (Furosemide) وحمض الإيثاكرينيك (Ethacrynic acid). تزيد من سمية الأميكاسين للأذن وتغير تراكيزه في الدم.
• المرخيات العضلية وأدوية التخدير: مثل الساكسينيل كولين (Succinylcholine) والتوبوكورارين. يزيد الأميكاسين من تأثيرها المرخي للعضلات مما يرفع خطر الشلل التنفسي.
• المضادات الحيوية بيتا-لاكتام (Penicillins/Cephalosporins): قد يحدث تعطيل متبادل للفعالية (Inactivation) إذا تم خلطهما في نفس المحلول (في المختبر) أو لدى مرضى الفشل الكلوي الشديد (داخل الجسم).
• مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs): الإندوميثاسين قد يرفع مستوى الأميكاسين لدى حديثي الولادة.

5. فئات خاصة

• الحمل (Pregnancy): يصنف ضمن الفئة D (حسب التصنيف الأمريكي القديم). يعبر المشيمة وقد يسبب صمماً خلقياً دائماً للجنين. يجب استخدامه فقط في الحالات المهددة للحياة عندما لا تتوفر بدائل أكثر أماناً.
• الرضاعة (Breastfeeding): يُفرز بكميات صغيرة في حليب الأم. نظراً لضعف امتصاصه من أمعاء الرضيع، فإن الآثار الجانبية غير مرجحة، لكن ينصح بالحذر ومراقبة الرضيع (الإسهال أو العدوى الفطرية) أو إيقاف الرضاعة أثناء العلاج.
• كبار السن (Geriatrics): يجب تعديل الجرعة بناءً على تصفية الكرياتينين (CrCl) وليس فقط الكرياتينين في الدم، لأن وظائف الكلى تتراجع مع العمر.

القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية

1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)

• آلية العمل: الأميكاسين مضاد حيوي قاتل للبكتيريا (Bactericidal). يخترق الجدار الخلوي للبكتيريا ويرتبط بشكل غير عكسي بالوحدة الفرعية 30S للريبوسوم البكتيري. هذا الارتباط يمنع قراءة الشفرة الوراثية (mRNA) بشكل صحيح، مما يثبط تخليق البروتين ويؤدي لموت الخلية البكتيرية.
• الفعالية: تعتمد فعالية الأميكاسين على التركيز (Concentration-Dependent Killing)، أي كلما زاد تركيز الدواء (Cmax) بالنسبة للتركيز المثبط الأدنى (MIC)، زادت سرعة وكفاءة قتل البكتيريا.
• تأثير ما بعد المضاد الحيوي (Post-Antibiotic Effect - PAE): يستمر الدواء في تثبيط نمو البكتيريا لفترة حتى بعد انخفاض تركيزه في الدم، مما يسمح بإعطاء جرعات متباعدة (مثل الجرعة الواحدة يومياً).

2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)

• الامتصاص (Absorption):
  • الحقن العضلي (IM): امتصاص سريع وكامل، يصل لأعلى تركيز في البلازما (Peak) خلال 1 ساعة (حوالي 20 ميكروغرام/مل لجرعة 500 ملغ).
  • الحقن الوريدي (IV): يعطى تسريباً، ويصل للذروة فور انتهاء التسريب (30-60 دقيقة).
  • فموياً: امتصاصه سيء جداً ولا يعطى بالفم للتأثير الجهازي.
• التوزيع (Distribution):
  • ينتشر في السوائل خارج الخلوية (Extracellular fluid).
  • حجم التوزيع (Vd): حوالي 24 لتر (أو 0.25-0.3 لتر/كغ) في البالغين.
  • الارتباط بالبروتين: منخفض جداً (0 - 11%).
  • النفاذية: يعبر المشيمة، ويصل بتراكيز عالية للكلى والأذن الداخلية. نفاذيته للسائل الدماغي الشوكي (CSF) ضعيفة جداً في الحالة الطبيعية، وتزداد قليلاً عند وجود التهاب السحايا (لكنها قد لا تكون كافية علاجياً).
• الأيض (Metabolism):
  • لا يتم استقلابه في الكبد أو الجسم، ويبقى بشكله الفعال.
• الإطراح (Excretion):
  • يتم طرحه بشكل رئيسي (94-98%) غير متغير عن طريق البول عبر الترشيح الكبيبي (Glomerular filtration).
  • عمر النصف (Half-life): في البالغين ذوي الوظائف الكلوية الطبيعية يتراوح بين 2 إلى 3 ساعات. يزداد بشكل كبير في مرضى الفشل الكلوي (قد يصل إلى 100 ساعة) وفي حديثي الولادة والخدج (بسبب عدم نضج الكلى).