بروبافينون (Propafenone)

ملخص

• بروبافينون (Propafenone) هو دواء مضاد لاضطرابات النظم القلبي (الفئة 1C)، يعمل عبر حصر قنوات الصوديوم ويمتلك تأثيراً خفيفاً مثبطاً لمستقبلات بيتا.
• يُستخدم للوقاية من وعلاج الرجفان الأذيني واضطرابات النظم البطينية وفوق البطينية، حصراً للمرضى الذين لا يعانون من أمراض قلبية هيكلية.
• يحمل تحذيراً شديد الخطورة (صندوق أسود) لزيادته معدلات الوفيات لدى مرضى الاحتشاء القلبي السابق أو الأمراض القلبية الهيكلية، وقد يفاقم قصور القلب.
• يُمنع استخدامه لمرضى ضعف عضلة القلب الشديد، والربو، ومن أعراضه الجانبية الشائعة الإحساس بطعم معدني، الدوار، واضطرابات الجهاز الهضمي.
• يُستقلب كبدياً بشكل معقد يتأثر بالتفاوت الجيني للمرضى، ويتداخل دوائياً بشدة مع الديجوكسين، الوارفارين، ومثبطات إنزيمات الكبد كالريتونافير.

القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية

ما هو دواء Propafenone؟

البروبافينون (Propafenone) هو دواء ينتمي إلى فئة الأدوية المضادة لاضطراب النظم القلبي من الدرجة (1C). يمتلك الدواء خصائص مخدر موضعي ونشاطاً خفيفاً في حصر مستقبلات بيتا (Beta-blocking activity). يعمل الدواء على استقرار الأغشية الخلوية لعضلة القلب، مما يساهم في إبطاء التوصيل الكهربائي وإعادة نبضات القلب إلى إيقاعها الطبيعي.

الأسماء التجارية (Brand Names)

• عالمياً وفي الولايات المتحدة: يُعرف بشكل رئيسي تحت اسم ريثمول (Rythmol) و ريثمول إس آر (Rythmol SR).
• في مصر، السعودية، سوريا، وبقية الدول العربية: يتوفر تحت عدة أسماء تجارية من أشهرها:
  • ريتمونورم (Rytmonorm) وهو الاسم الأشهر عالمياً وعربياً.
  • أريثمول (Arythmol).
  • بروبانورم (Propanorm).
  • بالإضافة إلى بدائل محلية أخرى مثل (Propafenone) من إنتاج شركات مصرية.

الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة

• أقراص فموية سريعة المفعول (Immediate-release tablets): تتوفر بتركيزات 150 ملغ، 225 ملغ، و 300 ملغ.
• كبسولات فموية ممتدة المفعول (Extended-release capsules): تتوفر بتركيزات 225 ملغ، 325 ملغ، و 425 ملغ.
• محلول للحقن الوريدي (IV injection): لا يتوفر تجارياً في الولايات المتحدة، ولكنه متوفر في بعض الدول الأخرى للاستخدام في المستشفيات بتركيزات مثل 75 ملغ/3 مل أو 150 ملغ.

القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات

1. الاستخدامات المصرح بها من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA-Approved)

يُستخدم البروبافينون للحالات التالية للمرضى الذين لا يعانون من أمراض قلبية هيكلية:

• إطالة الوقت قبل تكرار نوبات الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية الانتيابية (Paroxysmal Atrial Fibrillation/Flutter) المصحوبة بأعراض معيقة.
• إطالة الوقت قبل تكرار تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي (PSVT) المصحوب بأعراض معيقة.
• علاج اضطرابات النظم البطينية الموثقة والمهددة للحياة (مثل تسرع القلب البطيني المستدام).

2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي

تتشابه الاستخدامات مع نظيرتها الأمريكية وتشمل:

• الوقاية وعلاج اضطرابات النظم البطينية.
• الوقاية وعلاج اضطرابات النظم التسرعية فوق البطينية الانتيابية (بما في ذلك متلازمة وولف-باركنسون-وايت WPW) عندما تفشل العلاجات القياسية الأخرى أو يُمنع استخدامها.

3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)

• تقويم نظم القلب (Cardioversion) للرجفان الأذيني حديث الظهور، حيث يُستخدم أحياناً كجرعة فموية تحميلية أو ما يُعرف بنهج "حبة الدواء في الجيب" (Pill-in-the-pocket) ليعيد النظم الجيبي الطبيعي عند ظهور الأعراض.

4. الجرعة وطريقة الاستخدام

• الأقراص الفورية (IR): يبدأ العلاج بجرعة 150 ملغ كل 8 ساعات (450 ملغ يومياً). يمكن زيادة الجرعة تدريجياً (بفواصل لا تقل عن 3 إلى 4 أيام) لتصل إلى 225 ملغ كل 8 ساعات، وإذا لزم الأمر كحد أقصى إلى 300 ملغ كل 8 ساعات (900 ملغ يومياً).
• الكبسولات ممتدة المفعول (ER/SR): يبدأ العلاج بجرعة 225 ملغ كل 12 ساعة. يمكن زيادتها بفاصل 5 أيام كحد أدنى إلى 325 ملغ كل 12 ساعة، وإلى حد أقصى يبلغ 425 ملغ كل 12 ساعة (850 ملغ يومياً).
• طريقة الاستخدام: يجب ابتلاع الكبسولات أو الأقراص كاملة دون طحنها أو مضغها، ويمكن تناولها مع أو بدون طعام، ولكن يجب الانتظام في طريقة التناول.

القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام

1. تحذيرات واحتياطات هامة

• خطر التسبب في اضطراب النظم (Proarrhythmic Effects): يحمل الدواء "تحذيراً بالصندوق الأسود" (Boxed Warning)، حيث أظهرت الدراسات زيادة في معدل الوفيات عند استخدامه لدى المرضى الذين عانوا من احتشاء عضلة القلب (جلطة) مؤخراً أو من لديهم أمراض قلبية هيكلية، لذلك يجب حجزه للحالات المهددة للحياة فقط ومراقبة تخطيط القلب (ECG).
• تفاقم قصور القلب: يمتلك الدواء تأثيراً سلبياً على انقباض القلب، مما قد يؤدي إلى تفاقم أو ظهور فشل القلب الاحتقاني.
• متلازمة بروغادا (Brugada Syndrome): قد يؤدي الدواء إلى كشف أو إظهار متلازمة بروغادا المخفية.
• تأثيرات على أجهزة تنظيم ضربات القلب (Pacemakers): قد يغير الدواء من عتبة التنبيه لجهاز تنظيم ضربات القلب، مما يستدعي فحص الجهاز وبرمجته أثناء العلاج.
• ندرة المحببات (Agranulocytosis): قد يسبب انخفاضاً خطيراً في خلايا الدم البيضاء، لذا يجب على المرضى الإبلاغ عن أي علامات للعدوى مثل الحمى أو التهاب الحلق فوراً.
• الوهن العضلي الوبيل: قد يؤدي إلى تفاقم أعراض الوهن العضلي الوبيل (Myasthenia Gravis).

2. موانع الاستعمال (Contraindications)

• قصور القلب غير المنضبط أو ضعف الكسر القذفي (LVEF < 35%).
• الصدمة القلبية.
• انخفاض ضغط الدم الشديد أو بطء القلب الشديد (Bradycardia).
• اضطرابات التوصيل (مثل حصار العقدة الجيبية الأذينية، أو إحصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية أو الثالثة) في حال عدم وجود جهاز تنظيم ضربات القلب.
• الأمراض الرئوية الانسدادية الشديدة أو تشنج القصبات (الربو) (بسبب نشاط حصر بيتا).
• اختلالات الكهارل الشديدة (مثل خلل البوتاسيوم).
• متلازمة بروغادا المعروفة.
• استخدام الدواء بالتزامن مع دواء "ريتونافير" (Ritonavir).

3. الأعراض الجانبية

• الجهاز الهضمي:
  • شائعة جداً / شائعة: تغير في المذاق (طعم معدني أو مالح)، غثيان وقيء، إمساك، ألم في البطن، جفاف الفم، إسهال.
• الجهاز العصبي:
  • شائعة جداً / شائعة: دوخة (Dizziness)، صداع، إرهاق وضعف عام، قلق.
  • غير شائعة: ترنح أو فقدان التوازن (Ataxia)، رعشة.
• القلب والأوعية الدموية:
  • شائعة جداً / شائعة: خفقان، تباطؤ ضربات القلب، إطالة فترة التوصيل الكهربائي (1° AV block)، ألم في الصدر (ذبحة صدرية).
  • غير شائعة: انخفاض ضغط الدم، فشل القلب الاحتقاني، تفاقم اضطراب النظم.
• العين:
  • شائعة: عدم وضوح الرؤية (Blurred vision).
• أجهزة أخرى:
  • نادرة جداً: ندرة المحببات (انخفاض خلايا الدم البيضاء)، متلازمة تشبه الذئبة الحمامية (Lupus erythematosus).

4. التداخلات الدوائية

• مثبطات إنزيمات الكبد (CYP2D6, CYP3A4, CYP1A2): الأدوية مثل (كيتوكونازول، إريثروميسين، فلوكسيتين، باروكستين، ريتونافير) وعصير الجريب فروت، تزيد من تركيز البروبافينون في الدم وتزيد من خطر سميته.
• ليدوكائين: التناول المتزامن يزيد من الآثار الجانبية الخاصة بالجهاز العصبي المركزي.
• ديجوكسين ووارفارين: البروبافينون يزيد من مستويات هذين الدواءين في الدم؛ مما يتطلب مراقبة وتقليل جرعتهما لتجنب السمية أو النزيف.
• حاصرات بيتا: يثبط البروبافينون استقلاب الميتوبرولول والبروبرانولول، مما يزيد من تركيزهما وتأثيرهما على ضغط الدم والقلب.
• أورليستات (دواء إنقاص الوزن): قد يقلل من امتصاص وتركيز البروبافينون.
• أدوية إطالة فترة QT: مثل الأميودارون، الكينيدين، أو مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات؛ قد يؤدي الجمع إلى زيادة خطيرة في اضطرابات النظم.

5. فئات خاصة

• الحمل: (الفئة C). يعبر الدواء المشيمة، ويستخدم فقط إذا كانت الفائدة المرجوة للأم تبرر الخطر المحتمل على الجنين.
• الرضاعة: يُفرز الدواء ومستقلباته في حليب الأم؛ يجب اتخاذ قرار إما بوقف الرضاعة أو وقف الدواء مع توخي الحذر.
• كبار السن: يُفضل البدء بالحد الأدنى من الجرعات والمراقبة الدقيقة لارتفاع احتمالية انخفاض وظائف الكلى والكبد أو الأمراض المصاحبة.
• الأطفال: لم تثبت سلامة وفعالية الدواء لمن هم أقل من 18 عاماً.
• القصور الكبدي: يُستقلب الدواء بكثافة في الكبد. يجب خفض الجرعة (تصل إلى 20-30% من الجرعة المعتادة للأقراص الفورية) ومراقبة المريض جيداً.
• القصور الكلوي: حوالي 50% من المستقلبات تخرج عن طريق البول. يجب مراقبة هؤلاء المرضى تحسباً لعلامات السمية، بالرغم من أن الجرعات قد لا تتطلب تغييراً صارماً بناءً على تصفية الكرياتينين.
• الذكور: لوحظ في جرعات عالية أو مفرطة انخفاض عكوس (مؤقت) في عدد وتكون الحيوانات المنوية.

القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية

1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)

• البروبافينون هو مضاد لاضطراب النظم من الدرجة (1C).
• آلية العمل: يقوم الدواء بتثبيط (حصر) قنوات الصوديوم السريعة (Fast sodium channels) في عضلة القلب، مما يؤدي إلى تقليل سرعة إزالة الاستقطاب في المرحلة صفر (Phase 0) من جهد الفعل القلبي.
• يؤدي هذا إلى تبطئة سرعة التوصيل الكهربائي في الأذين، والعقدة الأذينية البطينية (AV node)، وألياف بيركنجي (His-Purkinje system).
• يمتلك الدواء تأثيراً يشبه التخدير الموضعي (يوازي تقريباً دواء البروكائين).
• كما يمتلك نشاطاً تثبيطياً خفيفاً لمستقبلات بيتا الأدرينالية (يُعادل حوالي 1/40 من قوة دواء البروبرانولول) وتأثيراً طفيفاً كمانع لقنوات الكالسيوم بالجرعات العالية.

2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)

• الامتصاص (Absorption): يُمتص البروبافينون بشكل شبه كامل من الجهاز الهضمي (حوالي 90%). ومع ذلك، فإن التوافر الحيوي المطلق (Bioavailability) له منخفض ومتغير جداً (من 5% إلى 50%) بسبب خضوعه لعملية استقلاب أولي كبدي واسعة (First-pass effect). يزداد التوافر الحيوي بشكل غير خطي عند زيادة الجرعة، في حين أن وجود الطعام لا يغير من التوافر الحيوي بشكل ملحوظ عند تناول جرعات متعددة. تصل التراكيز في البلازما إلى ذروتها خلال 2-3.5 ساعات للأقراص الفورية.
• التوزيع (Distribution): يتوزع الدواء في الجسم بسرعة، ويتمتع بحجم توزيع كبير يبلغ حوالي 252 لتراً (1.9 إلى 3.0 لتر/كغ). يرتبط ببروتينات البلازما بنسبة عالية تصل إلى حوالي 95-97%.
• الاستقلاب (Metabolism): يستقلب الدواء بشكل مكثف في الكبد. يوجد نمطان جينيان للاستقلاب بين البشر:
  • المستقلبون السريعون (Extensive Metabolizers): يشكلون أكثر من 90% من الناس، ويقومون باستقلاب الدواء بسرعة عبر إنزيم (CYP2D6) لإنتاج المستقلب النشط 5-hydroxypropafenone وعبر (CYP3A4 و CYP1A2) لإنتاج المستقلب النشط N-depropylpropafenone.
  • المستقلبون البطيئون (Poor Metabolizers): يشكلون أقل من 10% من المرضى، ويفتقرون لنشاط إنزيم CYP2D6، مما يؤدي إلى عدم تكون المستقلب النشط الأول وتراكم الدواء الأصلي بتراكيز أعلى في البلازما.
• الإطراح (Excretion): يبلغ عمر النصف الإطراحي للدواء حوالي 2 إلى 10 ساعات لدى "المستقلبين السريعون"، بينما يتراوح بين 10 إلى 32 ساعة لدى "المستقلبين البطيئين". يتم التخلص من حوالي 50% من المستقلبات عن طريق البول والنسبة المتبقية عبر البراز. وتجدر الإشارة إلى أن نسبة ضئيلة جداً (أقل من 1%) من الدواء تُطرح في البول دون تغيير. غسيل الكلى (Haemodialysis) غير فعال في إزالة الدواء من الجسم.

مصادر تم الاستعانة بها

• Drug Label - DailyMed
• Product Information - HPRA
• Propafenone (Rythmol) - StopAfib.org