ملخص
- بروكييناميد (Procainamide) هو دواء مضاد لاضطرابات النظم القلبي (الفئة 1A)، يُستخدم أساساً لتثبيت غشاء الخلايا وعلاج التسارع البطيني وفوق البطيني.
- يُصرح باستخدامه طبياً لحالات اضطرابات النظم البطينية المهددة للحياة، ويتوفر بأشكال صيدلانية كالحقن الوريدية والعضلية والأقراص.
- يحمل الدواء تحذيرات شديدة الخطورة (صندوق أسود) لتسببه في متلازمة شبيهة بالذئبة واضطرابات دموية مهددة للحياة مثل ندرة المحببات.
- يُمنع إعطاؤه لمرضى الإحصار القلبي التام، ومن أبرز أعراضه الجانبية الهبوط الحاد في ضغط الدم، خاصة مع الحقن الوريدي السريع.
- يُستقلب الدواء كبدياً إلى مستقلب فعال (NAPA) ويُطرح كلوياً، مما يستوجب تعديلاً دقيقاً للجرعات لدى مرضى القصور الكلوي، الكبدي، وكبار السن.
القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو دواء Procainamide؟
دواء بروكييناميد (Procainamide) هو عقار مضاد لاضطرابات النظم القلبي (Antiarrhythmic Agent) يُصنف ضمن الفئة الأولى (Class 1A). يعمل الدواء على استقرار غشاء الخلايا العصبية والقلبية من خلال تثبيط تدفق أيونات الصوديوم السريعة اللازمة لبدء وتوصيل النبضات الكهربائية في القلب، مما يجعله فعالاً في علاج تسارع ضربات القلب البطيني وفوق البطيني.
الأسماء التجارية (Brand Names)
- Pronestyl (برونيستيل): وهو من أشهر الأسماء التجارية، ويتوفر في عدة دول عربية منها مصر والسعودية وسوريا (من إنتاج شركات مثل Squibb/Bristol-Myers Squibb).
- Procan SR / Procanbid: أسماء تجارية لتركيبات ممتدة المفعول.
- أسماء أخرى عالمية: Novocamid, Biocoryl, Rhythmin.
الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة
يتوفر الدواء بأشكال صيدلانية متعددة لتناسب الحالات الطارئة والمزمنة:
- حقن وريدية وعضلية (Injections): تتوفر بتركيزات 100 ملغ/مل و 500 ملغ/مل (في عبوات أو قوارير بحجم 10 مل).
- كبسولات فورية التحرر (Capsules): بتركيزات 250 ملغ، 375 ملغ، و 500 ملغ.
- أقراص ممتدة المفعول (Sustained/Extended-Release Tablets): بتركيزات 250 ملغ، 500 ملغ، 750 ملغ، و 1000 ملغ. (ملاحظة: الأشكال الفموية لم تعد متوفرة في الولايات المتحدة، ولكنها لا تزال تُستخدم في كندا ودول أخرى).
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
1. الاستخدامات المصرح بها من قبل إدارة الغذاء والدواء (FDA-Approved)
- اضطرابات النظم البطينية المهددة للحياة: يُصرح باستخدام الدواء لعلاج حالات عدم انتظام ضربات القلب البطيني الموثقة والتي تهدد الحياة، مثل التسرع البطيني المستمر (Sustained Ventricular Tachycardia). لا يُنصح باستخدامه لمرضى الانقباضات البطينية المبكرة (PVCs) غير المصحوبة بأعراض.
2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي
- علاج اضطرابات النظم فوق البطينية (Supraventricular Arrhythmias) مثل الرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation) والرفرفة الأذينية، خاصة كعلاج وقائي للحفاظ على النظم الجيبي الطبيعي (Sinus Rhythm) بعد عملية تقويم نظم القلب.
- علاج التسرع البطيني.
3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
- متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW Syndrome): يُستخدم لاستعادة النظم الجيبي عند حدوث رجفان أذيني مع استجابة بطينية سريعة للمرضى المستقرين ديناميكياً.
- تسرع القلب التبادلي بالعقدة الأذينية البطينية (AVNRT): وعلاج التسرع الأذيني الانتيابي.
- فرط الحرارة الخبيث (Malignant Hyperthermia): يُستخدم وريدياً في علاجه.
- اختبار بروكيناميد (Procainamide Challenge): كان يُستخدم لتشخيص متلازمة بروجادا (Brugada Syndrome) عبر كشف النمط غير الطبيعي في تخطيط القلب، رغم تراجع هذا الاستخدام مؤخراً لمخاطره.
4. الجرعة وطريقة الاستخدام
- للبالغين (الحقن الوريدي - IV):
- الجرعة التحميلية: 15 إلى 18 ملغ/كغ تُعطى كحقن وريدي بطيء (بمعدل لا يتجاوز 50 ملغ/دقيقة لتجنب هبوط الضغط) أو 100 ملغ كل 5 دقائق، بحد أقصى للجرعة التحميلية 1 غرام (أو 17 ملغ/كغ).
- الجرعة الاستمرارية: تسريب وريدي مستمر بمعدل 1 إلى 4 ملغ/دقيقة.
- للبالغين (الحقن العضلي - IM): 50 ملغ/كغ تُقسم على جرعات تُعطى كل 3 إلى 6 ساعات، أو 0.5 إلى 1 غرام كل 4 إلى 8 ساعات.
- للبالغين (فموياً): الجرعة تعتمد على الوزن، وعادة تكون بمتوسط 50 ملغ/كغ/يوم، مقسمة (مثلاً للوزن 60-70 كغ: 375 ملغ كل 3 ساعات للأقراص العادية، أو 750 ملغ كل 6 ساعات للأقراص ممتدة المفعول).
- للأطفال (وريدياً): جرعة تحميلية 3 إلى 6 ملغ/كغ (بحد أقصى 100 ملغ للجرعة) مع تكرارها حتى حد أقصى 15 ملغ/كغ، يليها تسريب مستمر بمعدل 20 إلى 80 ميكروغرام/كغ/دقيقة.
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
1. تحذيرات واحتياطات هامة
- متلازمة شبيهة بالذئبة (Lupus-like Syndrome): (تحذير الصندوق الأسود - Boxed Warning) يؤدي الاستخدام المطول للدواء (أكثر من 6-12 شهراً) إلى ظهور أجسام مضادة للنواة (Positive ANA) لدى 50% من المرضى، وقد تتطور إلى أعراض تشبه مرض الذئبة الحمامية الجهازية (آلام مفاصل، التهاب التامور، طفح جلدي) لدى 30-50% منهم. يجب إيقاف الدواء عند ظهور هذه الأعراض.
- اضطرابات الدم المهددة للحياة (Blood Dyscrasias): (تحذير الصندوق الأسود) قد يسبب ندرة المحببات (Agranulocytosis)، تثبيط نخاع العظم، نقص الصفيحات، ونقص الكريات البيض (بمعدل 0.5%). يوصى بإجراء فحص دم شامل (CBC) أسبوعياً خلال أول 3 أشهر من العلاج.
- هبوط ضغط الدم (Hypotension): الحقن الوريدي السريع قد يسبب هبوطاً شديداً في ضغط الدم؛ يجب المراقبة المستمرة وتجنب تجاوز معدل الحقن 50 ملغ/دقيقة.
- مخاطر الوفيات (Mortality): أظهرت دراسات مثل (CAST) زيادة في الوفيات عند استخدام مضادات النظم من الفئة الأولى لعلاج اضطرابات النظم غير المهددة للحياة.
2. موانع الاستعمال (Contraindications)
- الإحصار القلبي التام (Complete Heart Block) أو إحصار من الدرجة الثانية/الثالثة (بدون وجود جهاز تنظيم ضربات القلب).
- الذئبة الحمامية الجهازية (المشخصة مسبقاً).
- تسرع القلب البطيني غير النمطي المعروف بـ تورساد دي بوانت (Torsades de Pointes).
- الحساسية المفرطة للبروكيناميد أو أدوية التخدير الموضعي من نوع الاستر (Ester-type local anesthetics) مثل البروكايين.
3. الأعراض الجانبية
- القلب والأوعية الدموية: هبوط ضغط الدم (شائع، خصوصاً مع الحقن الوريدي)، إطالة فترة (QT) ومركب (QRS)، إحصار قلبي، تورساد دي بوانت، وتسارع بطيني (أقل شيوعاً ولكن خطير).
- الجهاز المناعي والدموي: متلازمة شبيهة بالذئبة (شائعة جداً مع الاستخدام المزمن 30-50%)، ندرة المحببات ونقص الصفيحات الدموية (نادرة <1% ولكن مهددة للحياة).
- الجهاز الهضمي: غثيان، إقياء، إسهال، فقدان الشهية، وطعم مر في الفم (شائع 3.9% - 4%).
- الجهاز العصبي: دوخة، ضعف، اكتئاب، ذهان وهلوسة، اختلاجات (نادرة).
- الجلد: طفح جلدي، حكة، وذمة وعائية (نادرة إلى غير شائعة).
4. التداخلات الدوائية
- الأميودارون (Amiodarone): يزيد من مستويات بروكيناميد ومستقلبه الفعال (NAPA) في الدم بنسبة تصل إلى 55%، مما يتطلب تقليل جرعة بروكيناميد بنحو 33%.
- الأدوية التي تطيل فترة QT: (مثل الماكروليدات كالأزيثرومايسين، الفلوروكينولونات كسيبروفلوكساسين، وبعض مضادات الذهان مثل بيموزيد) يزيد التزامن من خطر حدوث "تورساد دي بوانت" المهدد للحياة.
- الأدوية المضادة للكولين ومثبطات الكولين استريز: يضاد البروكيناميد تأثير أدوية مثل (Neostigmine) المستخدمة لمرضى الوهن العضلي الوبيل (Myasthenia Gravis)، مما قد يفاقم ضعف العضلات.
- السيميتيدين (Cimetidine) وتريميثوبريم (Trimethoprim): تثبط الإفراز الأنبوبي الكلوي للبروكيناميد مما يرفع من تركيزه وتركيز مستقلبه (NAPA) في الدم ويزيد خطر السمية.
5. فئات خاصة
- الحمل: (الفئة C). يعبر الدواء المشيمة وقد يتراكم في الجنين، لذا يُستخدم فقط إذا كانت الفائدة ترجح على الخطر المحتمل.
- الرضاعة: يُفرز الدواء ومستقلبه (NAPA) في حليب الأم. يُنصح بإيقاف الرضاعة أو إيقاف الدواء لاحتمالية حدوث آثار ضارة للرضيع.
- كبار السن: يتراجع الإطراح الكلوي للدواء مع تقدم العمر، مما يستلزم تعديل الجرعات وتقليلها لتجنب السمية.
- مرضى القصور الكلوي أو الكبدي: يقل تصفية الدواء بشكل كبير وتتراكم مستقلباته (NAPA)، مما يحتم تخفيض الجرعة المداومة بنسبة قد تصل إلى 25%-75% حسب شدة القصور والمراقبة السريرية المستمرة.
القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية
1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
يُصنف بروكيناميد ضمن مضادات اضطرابات النظم من الفئة 1A. يقوم بحجب قنوات الصوديوم السريعة، مما يؤدي إلى تثبيط تعافي الخلايا بعد عودة الاستقطاب (Repolarization).
- على مستوى التخطيط (ECG): يقلل من سرعة التوصيل الكهربائي، مما يؤدي إلى اتساع مركب (QRS)، ويطيل فترة دور الحران الفعال (Effective Refractory Period) مما يزيد من فترة (QT).
- خصائص إضافية: يمتلك الدواء خصائص خفيفة مضادة للكولين (Vagolytic) قد تسبب تسارعاً بسيطاً في ضربات القلب، وله تأثير مثبط طفيف على قوة انقباض العضلة القلبية (Negative Inotrope) خاصة عند المرضى الذين يعانون من تلف سابق في العضلة القلبية، فضلاً عن توسيع الأوعية الدموية الطرفية الذي يؤدي إلى هبوط الضغط. مستقلبه (NAPA) يعمل كمضاد للنظم من الفئة الثالثة (Class III) حيث يسد قنوات البوتاسيوم.
2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)
- الامتصاص (Absorption): يُمتص الدواء بسرعة وبشكل شبه كامل من الجهاز الهضمي، حيث يتراوح التوافر الحيوي (Bioavailability) بين 75% إلى 95%. يصل الدواء إلى أعلى تركيز في البلازما خلال ساعة إلى ساعتين عند أخذه فموياً، وخلال 15 إلى 60 دقيقة للحقن العضلي.
- التوزع (Distribution): يتوزع الدواء بسرعة في أنسجة الجسم (القلب، الكبد، الرئتين). يبلغ حجم التوزع (Volume of distribution) حوالي 2 لتر/كغ، ويرتبط ببروتينات البلازما بنسبة منخفضة تتراوح بين 15% إلى 20%.
- الاستقلاب (Metabolism): يستقلب في الكبد عن طريق الأستلة بواسطة إنزيم (N-acetyltransferase II) ليتحول إلى مستقلبه الفعّال (N-acetylprocainamide - NAPA). يعتمد معدل هذا الاستقلاب على العوامل الوراثية للمريض، وينقسم المرضى إلى "مستقلبين سريعين" (يتحول 24-33% من الدواء إلى NAPA) و"مستقلبين بطيئين" (يتحول 16-21%).
- الإطراح (Excretion): يتم إطراح الدواء ومستقلباته بشكل رئيسي عن طريق الكلى (عن طريق الإفراز
الأنبوبي النشط والترشيح الكبيبي). يُفرز حوالي 30-60% من الدواء دون تغيير في البول، و6-52% على شكل (NAPA).
- عمر النصف (Half-life): للبروكيناميد يتراوح بين 2.5 إلى 4.7 ساعات (في المرضى ذوي الوظائف الكلوية الطبيعية)، في حين أن عمر النصف للمستقلب (NAPA) يتراوح بين 6 إلى 7 ساعات. في حالة الفشل الكلوي، قد يرتفع عمر النصف للبروكيناميد ليصل إلى نحو 14 ساعة، وللمستقلب (NAPA) ليصل إلى 41 ساعة.