ملخص
- الدايغوكسين (Digoxin) هو دواء نباتي من "الغليكوزيدات القلبية"، يعمل على زيادة قوة انقباض عضلة القلب وتقليل سرعة نبضاتها.
- يُستخدم طبياً لعلاج قصور القلب الخفيف إلى المتوسط، وللسيطرة على سرعة النبض لدى مرضى الرجفان الأذيني.
- يتميز بـ "نافذة علاجية ضيقة"، مما يتطلب حساب الجرعات بدقة بالغة بناءً على الوزن الصافي، العمر، ووظائف الكلى لتجنب التسمم.
- تعتبر اضطرابات الجهاز الهضمي (الغثيان وفقدان الشهية) واضطرابات الرؤية (هالات صفراء) من العلامات التحذيرية المبكرة لتسمم الديجوكسين.
- تزداد خطورة التسمم بالدواء بشكل كبير جداً في حالات اختلال شوارد الدم، خاصة عند انخفاض مستويات البوتاسيوم أو المغنيسيوم.
- يُطرح الدواء بشكل أساسي عبر الكلى ويتداخل مع أدوية عديدة، مما يستوجب مراقبة دقيقة وخفض الجرعات لكبار السن ومرضى القصور الكلوي.
القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو دواء Digoxin؟
الدايغوكسين هو دواء ينتمي إلى فئة "الغليكوزيدات القلبية" (Cardiac Glycosides)، وهو مستخلص نباتي يُستخرج من أوراق نبتة قفاز الثعلب (Digitalis lanata). يعمل الدواء على زيادة قوة انقباض عضلة القلب (مفعول إيجابي للقلوصية - Positive Inotropic) وتقليل سرعة ضربات القلب (مفعول سلبي للميقاتية - Negative Chronotropic)، مما يجعله فعالاً في علاج قصور القلب وبعض اضطرابات النظم القلبي.
الأسماء التجارية (Brand Names)
تتوفر المادة الفعالة (Digoxin) تحت عدة أسماء تجارية حول العالم وفي الدول العربية، ومن أبرزها:
- عالمياً: Lanoxin, Digitek, Digox, Lanoxicaps, Cardoxin.
- في السعودية: يتوفر بشكل رئيسي تحت اسم Lanoxin (لانوكسين) من تصنيع شركة Aspen/SITCO.
- في مصر: يتوفر أيضاً باسم Lanoxin من تصنيع شركة GlaxoSmithKline (GSK).
- في سوريا: يُدرج ضمن قائمة الأدوية الأساسية السورية، ويتوفر بأسماء تجارية محلية وعالمية مثل Dixin أو تحت الاسم العلمي Digoxin كمنتج جنيس (Generic).
- أسماء أخرى متوفرة في بعض الأسواق: Carddig, Cardioxin, Digitran, Digosyp, Sangoxin.
الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة
يتوفر الديجوكسين بعدة أشكال صيدلانية لتناسب مختلف الأعمار والاحتياجات:
- أقراص فموية (Tablets): 62.5 ميكروغرام (0.0625 ملغ)، 125 ميكروغرام (0.125 ملغ)، 187.5 ميكروغرام، و250 ميكروغرام (0.25 ملغ).
- محلول فموي / شراب (Oral Solution/Elixir): بتركيز 50 ميكروغرام/مل (0.05 ملغ/مل)، ويُستخدم غالباً للأطفال.
- حقن وريدية وعضلية (Injection):
- للبالغين: 250 ميكروغرام/مل (تأتي عادة في أمبولة 2 مل تحتوي على 500 ميكروغرام).
- للأطفال (Pediatric Injection): 100 ميكروغرام/مل (0.1 ملغ/مل).
- كبسولات سائلة (Liquid-filled capsules): 50 ميكروغرام، 100 ميكروغرام، و200 ميكروغرام.
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
1. الاستخدامات المصرح بها من قبل إدارة الغذاء والدواء في الولايات المتحدة (FDA-Approved)
- قصور القلب (Heart Failure): علاج قصور القلب الخفيف إلى المتوسط لدى البالغين، حيث يحسن من الكسر القذفي للبطين الأيسر (LVEF)، ويخفف الأعراض، ويزيد من القدرة على ممارسة الجهد، ويقلل من معدلات دخول المستشفى، (رغم أنه لا يؤثر على معدل الوفيات الإجمالي). يُستخدم عادةً مع مدرات البول ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE inhibitors).
- قصور القلب لدى الأطفال: لزيادة قلوصية (انقباض) عضلة القلب.
- الرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation): للسيطرة على معدل الاستجابة البطينية (سرعة النبض) وقت الراحة لدى البالغين المصابين بالرجفان الأذيني المزمن.
2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي
تتطابق تقريباً مع الـ FDA، حيث يُصرح باستخدامه في:
- إدارة قصور القلب المزمن حيث تكون المشكلة الأساسية هي الخلل الانقباضي (Systolic dysfunction)، وتكون الفائدة القصوى عند ترافقه مع الرجفان الأذيني.
- إدارة بعض اضطرابات النظم فوق البطينية، وبشكل خاص الرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية (Atrial Flutter) المزمنة.
3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
- تسرع القلب فوق البطيني (SVT) الجنيني.
- السيطرة على معدل ضربات القلب في بعض حالات تسرع القلب فوق البطيني (SVT) لدى البالغين، خاصة في حالات تسرع القلب العائد عبر العقدة الأذينية البطينية (AVNRT).
- ارتفاع ضغط الدم الرئوي والقلب الرئوي (Cor pulmonale).
- استخدام تاريخي مُقيد: كان يُستخدم لتسبيب الإجهاض وتوقف نبض الجنين في عمليات الإجهاض في الثلث الثاني من الحمل، ولكن تم الحد من هذا الاستخدام بشكل كبير بسبب مخاوف تتعلق بسلامة وفعالية الدواء.
4. الجرعة وطريقة الاستخدام
تتميز جرعات الديجوكسين بأنها ذات "نافذة علاجية ضيقة"، وتُحسب بناءً على وزن الجسم الصافي (Lean body weight)، والعمر، ووظائف الكلى.
- طريقة البدء (Digitalization): يمكن إعطاء "جرعة تحميل" للوصول السريع إلى التركيز العلاجي، يليها جرعة صيانة مستمرة، أو البدء بجرعة صيانة مباشرة تتراكم ببطء خلال أسبوع إلى 3 أسابيع.
- جرعة قصور القلب (البالغين): الجرعة المعتادة للصيانة تتراوح بين 0.125 إلى 0.25 ملغ (125-250 ميكروغرام) مرة واحدة يومياً فموياً.
- جرعة الرجفان الأذيني (البالغين): جرعة التحميل تتراوح بين 0.25 إلى 0.5 ملغ وريدياً، تليها جرعات إضافية بحد أقصى 1.5 ملغ خلال 24 ساعة. جرعة الصيانة الفموية تتراوح عادة من 0.125 إلى 0.25 ملغ يومياً.
- الأطفال: الجرعة تعتمد بدقة شديدة على العمر والوزن؛ فمثلاً الخدج يحتاجون لجرعات تحميل (20 ميكروغرام/كغ)، والأطفال فوق 10 سنوات (10-15 ميكروغرام/كغ) تقسم على عدة جرعات.
- مستويات الدم العلاجية: في قصور القلب يُفضل أن يكون تركيز الدواء في الدم بين 0.5 إلى 0.9 نانوغرام/مل. يجب سحب عينة الدم بعد 6-8 ساعات على الأقل من آخر جرعة.
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
1. تحذيرات واحتياطات هامة
- متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW Syndrome): زيادة خطر حدوث استجابة بطينية سريعة قد تؤدي إلى رجفان بطيني مميت.
- أمراض العقدة الجيبية (Sinus Node Disease) وإحصار القلب (AV Block): قد يتسبب الدواء في بطء قلب شديد أو إحصار قلبي كامل.
- اضطرابات الشوارد (Electrolytes): انخفاض البوتاسيوم (Hypokalemia)، انخفاض المغنيسيوم، أو ارتفاع الكالسيوم في الدم تزيد بشكل كبير من خطر التسمم بالديجوكسين.
- اعتلالات عضلة القلب والقصور القلبي الانبساطي: المرضى الذين يعانون من قصور قلب مع كسر قذفي محفوظ (Preserved LVEF) أكثر عرضة لسمية الدواء وضعف النتاج القلبي.
- القصور الكلوي: يتطلب تعديلاً وتقليلاً في الجرعات لأن الدواء يُطرح بشكل أساسي عبر الكلى.
2. موانع الاستعمال (Contraindications)
- الرجفان البطيني (Ventricular Fibrillation).
- التحسس المفرط المعروف تجاه الديجوكسين أو مستحضرات الديجيتاليس الأخرى.
- التهاب عضلة القلب (Myocarditis) والاحتتشاء القلبي الحاد (Acute MI) تُعد من الحالات التي يُفضل بشدة تجنب الديجوكسين فيها لتسببه بزيادة استهلاك الأكسجين أو تقبض الأوعية.
3. الأعراض الجانبية
تبلغ نسبة حدوث الأعراض الجانبية 5% إلى 20%، وتكون غالبيتها علامات مبكرة على "سمية الديجوكسين".
- القلب والأوعية الدموية:
- اضطرابات النظم القلبي (Arrhythmias)، بطء القلب، إحصار القلب، تسارع البطينين. (شائعة جداً وخطيرة - تشكل 50% من حالات التسمم).
- الجهاز الهضمي:
- فقدان الشهية (Anorexia)، الغثيان، القيء، والإسهال. (شائعة - تشكل 25% من الحالات وتعتبر من العلامات التحذيرية الأولى للسمية).
- ألم شديد في البطن بسبب نقص التروية المعوية. (نادرة جداً).
- الجهاز العصبي المركزي والحواس:
- اضطرابات الرؤية (رؤية ضبابية، أو رؤية هالات صفراء/خضراء حول الأشياء). (شائعة).
- دوخة، صداع، إرهاق وضعف عام، ارتباك نفسي، ولا مبالاة. (شائعة إلى غير شائعة).
- اكتئاب. (غير شائعة).
- أجهزة أخرى:
- تثدي الرجال (Gynecomastia). (نادرة جداً).
- نقص الصفائح الدموية وحدوث كدمات. (نادرة جداً).
- طفح جلدي تحسسي. (شائعة/غير محددة النسبة).
4. التداخلات الدوائية
لدى الديجوكسين تداخلات كثيرة وخطيرة كونه ركيزة لمضخة (P-Glycoprotein):
- أدوية تزيد من تركيز وسمية الديجوكسين: الأميودارون (Amiodarone)، الفيراباميل (Verapamil)، الكينيدين (Quinidine)، الإيتراكونازول، ومدرات البول الحافظة للبوتاسيوم مثل سبيرونولاكتون (Spironolactone). إضافة إلى المضادات الحيوية (إريثروميسين، كلاريثروميسين).
- أدوية تخفض مستويات البوتاسيوم: مثل مدرات البول (Furosemide, Hydrochlorothiazide) والكورتيزونات، مما يعرض المريض لخطر التسمم القلبي.
- أدوية تقلل من امتصاص وتركيز الديجوكسين: مضادات الحموضة، الملينات، نبتة سانت جون (St. John's wort)، والمضادات الحيوية مثل ريفامبيسين.
- الأدوية المبطئة لنبض القلب (مثل حاصرات بيتا ومحصرات الكالسيوم): تزيد من خطر بطء القلب الشديد واضطراب النقل الأذيني البطيني.
5. فئات خاصة
- الحمل: فئة السلامة (C). يُعطى فقط إذا كانت الحاجة إليه واضحة، حيث يعبر المشيمة.
- الرضاعة: يُفرز في حليب الأم بكميات ضئيلة جداً لا تؤثر عادة على الرضيع، لكن يُنصح بتوخي الحذر والمراقبة.
- كبار السن (Geriatrics): معرضون لخطر التسمم بشكل كبير جداً بسبب التراجع الطبيعي في وظائف الكلى مع تقدم العمر. يُنصح بخفض الجرعة ومراقبة الوظائف الكلوية باستمرار.
- الأطفال (Pediatrics): يمتلك المواليد الجدد (خاصة الخدج) تحملًا متغيراً ومحدوداً للدواء ويتطلبون حساباً دقيقاً جداً للجرعات بناءً على الوزن والنضج. من أولى علامات التسمم لديهم هو بطء القلب الجيبي واضطرابات النظم.
القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية
1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
آلية العمل الأساسية للديجوكسين تتم عبر التثبيط القابل للانعكاس لإنزيم (الصوديوم-بوتاسيوم Na+/K+ ATPase) المعروف بـ "مضخة الصوديوم" في غشاء خلايا عضلة القلب.
- المفعول المقوي للقلوصية (Positive Inotropic): تثبيط هذه المضخة يؤدي إلى تراكم الصوديوم داخل الخلية، مما يقلل من نشاط "مبادل الصوديوم-كالسيوم". هذا يؤدي إلى احتباس الكالسيوم داخل الخلية، وزيادة توفره للارتباط ببروتين تروبونين-سي (Troponin-C)، مما يزيد من قوة وسرعة انقباض عضلة القلب.
- المفعول المبطئ لضربات القلب (Negative Chronotropic & Dromotropic): يقوم الديجوكسين بتحفيز الجهاز العصبي الباراسمبثاوي (عبر العصب المبهم - Vagal tone)، مما يقلل من سرعة إطلاق النبضات من العقدة الجيبية (SA Node) ويبطئ سرعة التوصيل الكهربائي عبر العقدة الأذينية البطينية (AV Node).
- التأثيرات العصبية الهرمونية (Neurohormonal): يقلل من إعادة امتصاص الكاتيكولامينات، ويقلل من فرط نشاط الجهاز العصبي الودي ونظام الرينين-أنجيوتنسين (RAS) المرتبط بقصور القلب.
- تخطيط القلب (ECG): في الجرعات العلاجية، قد يتسبب في تطاول فترة PR وانخفاض وصلة ST، وهي علامات متوقعة للدواء وليست بالضرورة علامة على التسمم.
2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)
- الامتصاص (Absorption):
- يتم امتصاصه من الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة.
- يختلف التوافر الحيوي حسب الشكل الصيدلاني: الأقراص (60% - 80%)، الشراب (70% - 85%)، والكبسولات السائلة (90% - 100%)، والحقن الوريدية (100%).
- يبدأ التأثير الدوائي عن طريق الفم خلال 0.5 إلى ساعتين، ويصل لأقصى تركيز (Tmax) خلال 1-3 ساعات، بينما يبدأ التأثير الوريدي خلال 5 إلى 30 دقيقة.
- قد يؤدي تناول الطعام (خاصة الألياف) إلى إبطاء معدل الامتصاص وتقليل كميته.
- التوزع (Distribution):
- حجم التوزع كبير جداً (5.1 إلى 7.4 لتر/كغ) حيث يتوزع الدواء بشكل واسع ويتركز في الأنسجة، وخاصة في عضلة القلب والكلى والعضلات الهيكلية.
- يرتبط ببروتينات البلازما (الألبومين) بنسبة ضعيفة (حوالي 25%).
- يعبر الحاجز الدموي الدماغي (BBB) ويعبر المشيمة.
- الاستقلاب/الأيض (Metabolism):
- لا يعتمد بشكل كبير على الكبد للتحلل. يتم استقلاب نسبة ضئيلة فقط (13% - 16%) من الجرعة إلى مستقلبات غير نشطة عبر التحلل المائي والأكسدة.
- لا يعتمد استقلابه على نظام إنزيمات السيتوكروم (CYP-450).
- لدى حوالي 10% من المرضى، تقوم البكتيريا المعوية بتفكيك نسبة كبيرة (تصل إلى 40%) من الديجوكسين في الأمعاء الدقيقة، ولذلك فإن تناول المضادات الحيوية التي تقتل هذه البكتيريا قد يرفع من مستويات الديجوكسين فجأة مسبباً التسمم.
- الإطراح (Excretion):
- تُعد الكلى الطريق الأساسي لطرح الدواء.
- يُفرز 50% إلى 70% من الدواء في البول بشكله الأصلي غير المتغير، وتتناسب سرعة الإطراح بشكل طردي مع معدل الترشيح الكبيبي (GFR).
- عمر النصف (Half-life): يتراوح بين 1.5 إلى 2 يوم (36 إلى 44 ساعة) لدى المرضى ذوي الوظائف الكلوية الطبيعية. أما في مرضى القصور الكلوي الشديد (انقطاع البول - Anuria)، فيطول عمر النصف ليبلغ 3.5 إلى 5 أيام (أكثر من 100 ساعة).
- لا يُزال الدواء بكفاءة عن طريق غسيل الكلى (الديال) لأن معظمه مرتبط بالأنسجة ولا يدور في الدم.