ديكلوفيناك الصوديوم (Diclofenac Sodium)

ملخص

ديكلوفيناك الصوديوم، هو مضاد التهاب غير ستيرويدي (NSAID) يُستخدم كمسكن قوي للألم، ومضاد للالتهابات، وخافض للحرارة.

• يتوفر بأسماء تجارية شهيرة (مثل فولتارين) وبأشكال صيدلانية متعددة كالأقراص، الحقن، الجل، والتحاميل.
• يُستخدم أساساً لعلاج هشاشة العظام، التهاب المفاصل الروماتويدي، النقرس، الصداع النصفي، وآلام ما بعد الجراحة.
• يحمل تحذيرات شديدة لاحتمالية تسببه في جلطات قلبية، ونزيف أو تقرحات خطيرة في الجهاز الهضمي، وسمية كبدية.
• يُمنع استخدامه لمرضى جراحات تحويل مسار الشريان التاجي (CABG)، الحوامل في الثلث الأخير، ولمرضى القرحة النشطة أو الفشل الكلوي.
• يعمل الدواء عبر تثبيط إنزيمات (COX) المسببة للالتهاب، ويُستقلب كبدياً مع عمر نصفي قصير يبلغ 1-2 ساعة.

القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية

1. ما هو دواء Diclofenac sodium

ديكلوفيناك الصوديوم هو مركب مشتق من حمض البنزين-أسيتيك (benzene-acetic acid derivative). ينتمي إلى فئة العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs)، ويتميز بخصائص مسكنة للألم (Analgesic)، ومضادة للالتهابات (Anti-inflammatory)، وخافضة للحرارة (Antipyretic). هو مسحوق بلوري أبيض أو مائل للاصفرار قليلاً، ويذوب في الماء بشكل شحيح عند درجة حرارة 25 مئوية. كيميائياً، يُعرف بـ 2-[(2,6-dichlorophenyl)amino] benzeneacetic acid, monosodium salt. يعتبر ديكلوفيناك أحد أقوى مضادات الالتهاب غير الستيرويدية من حيث فعاليته في تثبيط تخليق البروستاجلاندين.

2. الأسماء التجارية (Brand Names)

يتوفر الدواء تحت العديد من الأسماء التجارية حول العالم، ومن أبرزها:

• Voltaren (فولتارين): وهو الاسم التجاري الأكثر شهرة للأقراص، الحقن، والجل.
• Voltarol (فولتارول): شائع في المملكة المتحدة.
• Cataflam (كاتافلام): يحتوي عادة على ملح ديكلوفيناك البوتاسيوم (Diclofenac Potassium) سريع المفعول.
• Solaraze: جل موضعي (يستخدم عادة للتقرن السفعي).
• Pennsaid: محلول موضعي.
• Zipsor و Zorvolex: كبسولات جيلاتينية أو سائلة.
• Cambia: مسحوق لعمل محلول فموي (يستخدم عادة للصداع النصفي).
• Dyloject: محلول للحقن.
• Arthrotec: دواء مركب يحتوي على ديكلوفيناك الصوديوم وميزوبروستول (لحماية المعدة).
• Flector و Licart: لصقات طبية.

3. الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة

يتوفر الدواء بأشكال صيدلانية متعددة لتناسب مختلف الحالات:

• أقراص فموية (Oral Tablets):
  • أقراص مغلفة معوياً (Enteric-coated) أو ممتدة المفعول (Delayed-release): بتركيزات 25 ملغ، 50 ملغ، 75 ملغ.
  • أقراص ممتدة المفعول (Extended-release): بتركيزات 100 ملغ.
• كبسولات (Capsules): بتركيزات مختلفة مثل 18 ملغ، 25 ملغ، 35 ملغ (في تركيبات خاصة مثل Zorvolex).
• حقن (Injection): أمبولات بتركيز 75 ملغ/3 مل للحقن العضلي العميق أو التسريب الوريدي.
• تحاميل شرجية (Suppositories): بتركيزات 12.5 ملغ، 25 ملغ، 50 ملغ، و100 ملغ.
• مستحضرات موضعية (Topical):
  • جل (Gel): بتركيز 1% (مثل Voltaren Gel) لتخفيف آلام المفاصل، وجل بتركيز 3% (Solaraze) لعلاج التقرن السفعي.
  • محلول موضعي (Topical Solution): بتركيز 1.5% و 2%.
  • لصقات طبية (Patches): بتركيز 1.3%.
• قطرات للعين (Ophthalmic Solution): بتركيز 0.1%.
• مسحوق للمحلول الفموي (Powder for oral solution): بتركيز 50 ملغ.

القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات

1. الاستخدامات المصرح بها (FDA-Approved)

• التهاب المفاصل التنكسي (Osteoarthritis): لتخفيف العلامات والأعراض.
• التهاب المفاصل الروماتويدي (Rheumatoid Arthritis): لتخفيف العلامات والأعراض.
• التهاب الفقرات التصلبي (Ankylosing Spondylitis): للاستخدام الحاد أو طويل الأمد لتخفيف الأعراض.
• آلام الدورة الشهرية (Primary Dysmenorrhea): تستخدم عادة تركيبات ديكلوفيناك البوتاسيوم.
• الصداع النصفي (Migraine): تركيبة المسحوق (مثل Cambia) مصرحة لعلاج نوبات الصداع النصفي الحادة لدى البالغين.
• التقرن السفعي (Actinic Keratosis): يستخدم الجل بتركيز 3% موضعياً.
• الاستخدامات العينية: علاج الالتهاب بعد جراحة إعتام عدسة العين (المياه البيضاء)، وتخفيف الألم ورهاب الضوء بعد جراحة تصحيح القرنية الانكسارية.

2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الاوروبي

بالإضافة لما سبق، تشمل الاستخدامات المسجلة في المملكة المتحدة (UK) وبعض دول الاتحاد الأوروبي:

• النقرس الحاد (Acute Gout): يستخدم لتخفيف الألم والالتهاب.
• المغص الكلوي والحالبي (Ureteric Colic): يستخدم عن طريق الحقن العضلي.
• التهاب المفاصل اليفعي (Juvenile Idiopathic Arthritis): يُستخدم للأطفال (من سن 1-12 سنة للتحاميل بتركيزات صغيرة، أو الفموي) تحت إشراف مختص.
• ألم ما بعد الجراحة: يستخدم للسيطرة على الألم والالتهاب بعد العمليات الجراحية، بما في ذلك جراحات الأسنان والعظام.

3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)

يستخدم الدواء أحياناً لحالات لم تحصل على تصريح رسمي في جميع الولايات القضائية، وتشمل:

• المغص المراري (Biliary colic).
• سحجات القرنية (Corneal abrasions).
• الحمى (Fever).
• آلام العضلات (Myalgia).
• ألم ما بعد بضع الفرج (Post-episiotomy pain).

4. الجرعة وطريقة الاستخدام

تعتمد الجرعة على الحالة المرضية والشكل الصيدلاني، ويجب استخدام أقل جرعة فعالة لأقصر فترة زمنية ممكنة.

• الأقراص الفموية (للبالغين):

  • هشاشة العظام: 100-150 ملغ يومياً مقسمة على جرعات (مثلاً 50 ملغ مرتين أو ثلاث مرات، أو 75 ملغ مرتين).
  • التهاب المفاصل الروماتويدي: 150-200 ملغ يومياً مقسمة على جرعات (مثلاً 50 ملغ 3-4 مرات).
  • التهاب الفقرات التصلبي: 100-125 ملغ يومياً (مثلاً 25 ملغ 4 مرات يومياً، مع جرعة إضافية 25 ملغ عند النوم إذا لزم الأمر).
  • الصداع النصفي: كيس واحد (50 ملغ) من المسحوق المذاب في الماء كجرعة واحدة.
  • الجرعة القصوى: الجرعة اليومية القصوى المعتادة هي 150 ملغ، وقد تصل إلى 200 ملغ في حالات الروماتويد لفترات قصيرة، ولكن لا يُنصح بتجاوز ذلك.

• الحقن (Injection):

  • للحقن العضلي العميق (IM): عادة 75 ملغ مرة واحدة يومياً (أو مرتين في الحالات الشديدة) لمدة أقصاها يومين.
  • للمغص الكلوي: 75 ملغ عضلياً، يمكن تكرارها بعد 30 دقيقة إذا لزم الأمر.

• المستحضرات الموضعية (Topical):

  • الجل (1%): يوضع 2-4 غرام على المنطقة المصابة 3-4 مرات يومياً. الحد الأقصى 16 غرام يومياً لأي مفصل واحد في الأطراف السفلية، و8 غرام للمفاصل في الأطراف العلوية، وبحد أقصى كلي 32 غرام يومياً للجسم.
  • الجل (3% للتقرن السفعي): يوضع مرتين يومياً لمدة تصل إلى 90 يوماً.

• التحاميل (Suppositories):

  • للبالغين: 75-150 ملغ يومياً مقسمة على جرعات.
  • للأطفال (في سياق المملكة المتحدة): لمرض الروماتيزم اليفعي (1-12 سنة) بجرعة 1-3 ملغ/كغ مقسمة، ولألم ما بعد الجراحة (6-12 سنة) بجرعة 1-2 ملغ/كغ بحد أقصى 4 أيام.

القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام

1. تحذيرات واحتياطات هامة

• مخاطر القلب والأوعية الدموية (Cardiovascular Risks): الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs)، بما في ذلك ديكلوفيناك، تزيد من خطر حدوث الجلطات القلبية الوعائية الخطيرة، واحتشاء عضلة القلب (Myocardial Infarction)، والسكتة الدماغية (Stroke)، والتي قد تكون مميتة. الخطر يماثل مثبطات COX-2 الانتقائية ويزداد مع الجرعة وطول فترة الاستخدام. هذا الدواء ممنوع للاستخدام لعلاج الألم المحيط بالعملية الجراحية في جراحة تحويل مسار الشريان التاجي (CABG).
• مخاطر الجهاز الهضمي (GI Risks): يسبب الدواء زيادة خطر الآثار الجانبية الخطيرة في الجهاز الهضمي بما في ذلك الالتهاب، النزيف، التقرح، وانثقاب المعدة أو الأمعاء. كبار السن هم الأكثر عرضة لهذه المخاطر.
• السمية الكبدية (Hepatotoxicity): يمكن أن تحدث تفاعلات كبدية حادة، وقد تم الإبلاغ عن حالات نادرة من الفشل الكبدي. يُوصى بمراقبة إنزيمات الكبد (Transaminases) بشكل دوري (مثلاً خلال 4-8 أسابيع من بدء العلاج) للمرضى الذين يتلقون علاجاً طويل الأمد.
• التأثيرات الكلوية: الاستخدام طويل الأمد قد يؤدي إلى نخر حليمي كلوي (Renal papillary necrosis) وإصابات كلوية أخرى. يجب الحذر عند استخدامه مع المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكلى، أو الجفاف، أو قصور القلب.
• تفاعلات جلدية: قد يسبب تفاعلات جلدية خطيرة مثل متلازمة ستيفنز جونسون (SJS) وتقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي (TEN)، ويجب إيقاف الدواء عند أول ظهور للطفح الجلدي.

2. موانع الاستعمال (Contraindications)

• فرط الحساسية المعروفة للديكلوفيناك أو أي من مكونات الدواء.
• تاريخ من الربو (Asthma)، الشرى (Urticaria)، أو تفاعلات حساسية أخرى بعد تناول الأسبرين أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى (التفاعل المتصالب).
• المرضى الذين يخضعون لجراحة تحويل مسار الشريان التاجي (CABG).
• وجود قرحة هضمية نشطة، نزيف معدي معوي، أو انثقاب.
• الفشل الكلوي أو الكبدي الحاد، وفشل القلب الاحتقاني الشديد.
• الحمل: يُحظر استخدامه في الثلث الثالث من الحمل (بدءاً من الأسبوع 30) لأنه قد يسبب الغلق المبكر للقناة الشريانية (Ductus Arteriosus) عند الجنين. كما تحذر إدارة الغذاء والدواء (FDA) من استخدامه بدءاً من الأسبوع 20 لاحتمالية تسببه في مشاكل كلوية للجنين ونقص السائل الأمنيوسي.

3. الأعراض الجانبية

• الجهاز الهضمي (الأكثر شيوعاً):
  • شائعة (>10% أو 1-10%): الغثيان (3-14%)، آلام البطن، الإمساك، الإسهال، عسر الهضم، انتفاخ البطن، القيء.
  • أقل شيوعاً/نادرة: قرحة المعدة أو الاثني عشر، نزيف الجهاز الهضمي، التهاب المعدة.
• الجهاز القلبي الوعائي:
  • شائعة: وذمة (احتباس سوائل) (حتى 33% في بعض التقارير)، ارتفاع ضغط الدم.
  • خطيرة: أحداث خثارية (جلطات)، قصور القلب.
• الجهاز العصبي:
  • شائعة: صداع، دوخة.
  • أقل شيوعاً: نعاس، أرق.
• الكبد:
  • شائعة: ارتفاع إنزيمات الكبد (ALT/AST).
  • نادرة: التهاب الكبد، اليرقان، فشل كبدي.
• الجلد:
  • شائعة: طفح جلدي، حكة.
  • نادرة: حساسية للضوء، متلازمة ستيفنز جونسون.
• الحواس:
  • طنين الأذن (Tinnitus).

4. التداخلات الدوائية

• مثبطات CYP2C9: الديكلوفيناك يُستقلب بشكل رئيسي عبر إنزيم CYP2C9. استخدام مثبطات قوية لهذا الإنزيم (مثل Voriconazole) قد يرفع مستويات الديكلوفيناك ويزيد سميته.
• محفزات CYP2C9: مثل Rifampin، قد تقلل من فعالية الديكلوفيناك.
• الديجوكسين (Digoxin) والليثيوم (Lithium): يرفع الديكلوفيناك مستويات هذه الأدوية في الدم، مما يتطلب مراقبة دقيقة.
• مدرات البول ومثبطات ACE: يقلل الديكلوفيناك من تأثيرها الخافض للضغط ويزيد خطر الفشل الكلوي.
• مضادات التخثر (مثل Warfarin) ومضادات الصفائح: يزيد الاستخدام المتزامن من خطر النزيف بشكل كبير.
• الميثوتريكسات (Methotrexate): قد يزيد الديكلوفيناك من سمية الميثوتريكسات عن طريق تقليل تصريفه الكلوي.
• السيكلوسبورين (Cyclosporine): يزيد من خطر السمية الكلوية.

5. فئات خاصة

• الحمل: الفئة C (قبل 30 أسبوعاً) والفئة D (بدءاً من 30 أسبوعاً). يجب تجنبه خاصة في الفترات الأخيرة.
• الرضاعة: يُفرز الديكلوفيناك في حليب الثدي بكميات صغيرة جداً. يعتبره العديد من المصادر (مثل LactMed) مقبولاً أو خياراً مفضلاً مقارنة بمسكنات أخرى ذات عمر نصفي طويل، ولكن يجب استخدامه بحذر ومراقبة الرضيع لأي أعراض جانبية مثل الإسهال أو القيء.
• كبار السن: هم أكثر عرضة للآثار الجانبية الخطيرة (نزيف الجهاز الهضمي، الفشل الكلوي، مشاكل القلب). يفضل البدء بأقل جرعة فعالة.

القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية

1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)

• آلية العمل: يعمل ديكلوفيناك عن طريق تثبيط إنزيمات الأكسدة الحلقية (Cyclooxygenase - COX)، وتحديداً نظائر COX-1 و COX-2. هذا التثبيط يمنع تحول حمض الأراكيدونيك إلى البروستاجلاندين (Prostaglandins)، وهي مواد تلعب دوراً رئيسياً في الالتهاب والألم والحمى.
• الانتقائية: يُظهر ديكلوفيناك تثبيطاً متوازناً، لكنه يميل لكونه مثبطاً قوياً لـ COX-2 (حوالي 4 إلى 29 ضعف تثبيطه لـ COX-1 في بعض الدراسات)، مما يجعله فعالاً جداً كمضاد للالتهاب ومسكن للألم، ولكنه يحمل مخاطر قلبية وعائية مشابهة لمثبطات COX-2 الانتقائية (Coxibs).
• تأثيرات أخرى: تشير بعض الأبحاث الحديثة إلى أن ديكلوفيناك قد يعمل كمضاد تنافسي لمستقبلات P2X3 البشرية (وهي قنوات أيونية مرتبطة بنقل إشارات الألم)، مما قد يساهم في تأثيره المسكن. كما يُعد من أقوى مثبطات تصنيع البروستاجلاندين E2 (PGE2).

2. حركية الدواء (Pharmacokinetics) ADME

• الامتصاص (Absorption): يُمتص الديكلوفيناك بنسبة 100% بعد تناول الأقراص الفموية، لكن التوافر الحيوي (Bioavailability) الجهازي يبلغ حوالي 50-60% فقط بسبب "تأثير المرور الأول" (First-pass metabolism) في الكبد. الطعام لا يؤثر بشكل كبير على كمية الامتصاص ولكنه قد يؤخر وقت الوصول إلى أعلى تركيز (Tmax).
• التوزيع (Distribution): يرتبط الديكلوفيناك ببروتينات البلازما (خاصة الألبومين) بنسبة عالية جداً تصل إلى 99.7%. حجم التوزيع الظاهري (Vd) حوالي 1.4 لتر/كغ. يتميز بقدرته على النفاذ إلى السائل الزليلي (Synovial fluid) في المفاصل، حيث يستمر بتركيزات علاجية لفترة أطول مما يبقى في البلازما، مما يفسر مفعوله الذي يدوم أطول من عمره النصفي القصير.
• الاستقلاب (Metabolism): يتم استقلابه في الكبد بشكل رئيسي عبر إنزيم CYP2C9، وبدرجة أقل عبر CYP3A4 و CYP2C8. المستقلب الرئيسي هو 4'-hydroxy-diclofenac، وهو ذو فعالية دوائية ضعيفة جداً مقارنة بالدواء الأصلي.
• الإطراح (Excretion): يتم طرح الدواء ومستقلباته بشكل رئيسي في البول (حوالي 60-65% على شكل مستقلبات مقترنة)، والباقي (حوالي 35%) يُطرح عبر الصفراء في البراز.
• العمر النصفي (Half-life): العمر النصفي للإطراح في البلازما قصير جداً، يتراوح بين 1 إلى 2 ساعة. هذا يتطلب جرعات متعددة يومياً للأشكال سريعة المفعول، بينما الأشكال ممتدة المفعول (Extended Release) مصممة للتغلب على هذه الخاصية.