فانكومايسين (Vancomycin)

ملخص

• الفانكومايسين مضاد حيوي قوي يُستخدم للقضاء على البكتيريا موجبة الغرام الشرسة، وتحديداً المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين (MRSA).
• يُستخدم وريدياً لعلاج العدوى الجهازية الخطيرة (كتسمم الدم والتهابات العظام)، بينما يُستخدم فموياً حصراً لعلاج عدوى الأمعاء (C. difficile) لضعف امتصاصه.
• يعمل الدواء على تدمير جدار الخلية البكتيرية، ويُعد تحقيق نسبة (AUC/MIC) بين 400 إلى 600 الهدف الأمثل لضمان الفعالية وتقليل السمية.
• يجب تسريب الدواء في الوريد ببطء شديد (لمدة 60 دقيقة على الأقل) لتجنب هبوط الضغط والتحسس المعروف بـ "متلازمة الرجل الأحمر".
• من أبرز أعراضه الجانبية السمية الكلوية والسمعية، وتتضاعف مخاطر الكلى عند استخدامه متزامناً مع دواء "بيبراسيلين/تازوباكتام".
• يتطلب الدواء تعديل الجرعات ومراقبة دقيقة لمرضى القصور الكلوي وكبار السن، ويُمنع استخدام تركيباته الحديثة للحوامل في الثلثين الأول والثاني.

القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية

1. ما هو دواء Vancomycin

الفانكومايسين هو مضاد حيوي "جليكوببتيد" (Glycopeptide) ثلاثي الحلقات، يُستخرج من بكتيريا Amycolatopsis orientalis (سابقاً Nocardia orientalis أو Streptomyces orientalis). يعمل الدواء كمبيد للبكتيريا (Bactericidal) بشكل أساسي عن طريق تثبيط تخليق جدار الخلية البكتيرية من خلال الارتباط بألفة عالية بالنهاية (D-alanyl-D-alanine) لسلائف جدار الخلية، مما يمنع البلمرة والتشابك الضروريين لصلابة الجدار. هو فعال ضد البكتيريا موجبة الغرام (Gram-positive)، بما في ذلك المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA).

2. الأسماء التجارية (Brand Names)

تختلف الأسماء التجارية حسب الشركة والدولة، ومنها:

• عالمياً وفي الولايات المتحدة: Vancocin (للحقن والكبسولات)، Firvanq (محلول فموي)، Vancoled، Lyphocin، Tyzavan.
• أسماء أخرى (دوليًا): Edicin، Vancosan، Vancomycin Actavis، Vancomycin Mylan، Vancolon، Vancomax.

3. الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة

• مسحوق للحقن الوريدي (Powder for Injection): يتوفر بتركيزات متعددة مثل 500 ملغ، 750 ملغ، 1 جم، 1.25 جم، 1.5 جم، 5 جم، و10 جم (عبوات صيدلية ضخمة). كما تتوفر أكياس جاهزة مخلوطة مسبقاً (Premixed) بتركيز 5 ملغ/مل في محاليل الدكستروز أو كلوريد الصوديوم.
• كبسولات فموية: بتركيزات 125 ملغ و250 ملغ.
• طقم لتحضير محلول فموي: مثل Firvanq بتركيزات 25 ملغ/مل و50 ملغ/مل.
• ملاحظة: يمكن استخدام القوارير المعدة للحقن لتحضير محلول فموي وتناوله عن طريق الفم أو عبر أنبوب التغذية لعلاج العدوى المعوية، حيث يتم حل المسحوق وتخفيفه.

القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات

1. الاستخدامات المصرح بها (FDA-Approved)

• عن طريق الحقن الوريدي:
  • تسمم الدم (Septicemia).
  • التهاب الشغاف العدوائي (Infective Endocarditis).
  • التهابات الجلد وتراكيب الجلد (Skin and Skin Structure Infections).
  • التهابات العظام (Bone Infections).
  • التهابات الجهاز التنفسي السفلي (Lower Respiratory Tract Infections).
  • يستخدم لعلاج العدوى الناتجة عن البكتيريا المقاومة للميثيسيلين (MRSA) أو للمرضى الذين يعانون من حساسية البنسلين.
• عن طريق الفم:
  • الإسهال المرتبط بـ Clostridioides difficile (CDAD).
  • التهاب الأمعاء والقولون (Enterocolitis) الناجم عن Staphylococcus aureus (بما في ذلك السلالات المقاومة للميثيسيلين).
  • تنبيه: الحقن الوريدي غير فعال لعلاج عدوى C. difficile، والمستحضرات الفموية غير فعالة لعلاج العدوى الجهازية.

2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الاوروبي

تتوسع الاستخدامات المعتمدة في أوروبا والمملكة المتحدة لتشمل بشكل صريح:

• التهاب الرئة المكتسب من المجتمع (CAP) والتهاب الرئة المكتسب من المستشفى (HAP) بما في ذلك الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي (VAP).
• التهاب السحايا البكتيري الحاد (Acute bacterial meningitis).
• الوقاية قبل الجراحة (Perioperative Prophylaxis): للوقاية من التهاب الشغاف البكتيري في المرضى المعرضين لمخاطر عالية أثناء العمليات الجراحية الكبرى.
• الاستخدام داخل الصفاق (Intraperitoneal): لعلاج التهاب الصفاق المرتبط بغسيل الكلى البريتوني.

3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)

• التهاب السحايا (في الولايات المتحدة): يُستخدم كجزء من العلاج التجريبي أو الموجه لالتهاب السحايا البكتيري (خاصة عند الشك بـ S. pneumoniae المقاومة).
• الوقاية من عدوى المكورات العقدية (Group B Streptococcal): وقاية للأطفال حديثي الولادة.
• الحقن داخل العين (Intravitreal): لعلاج التهاب باطن المقلة (Endophthalmitis)، ولكن لا يوصى به للوقاية الروتينية بسبب مخاطر بصرية خطيرة.
• الحقن داخل البطين (Intraventricular): لعلاج التهابات الجهاز العصبي المركزي المرتبطة بالقسطرة والتي لا تستجيب للحقن الوريدي.
• قلة العدلات الحموية (Febrile Neutropenia): كجزء من التغطية التجريبية في حالات محددة.

4. الجرعة وطريقة الاستخدام

• البالغين (حقن وريدي):
  • الجرعة المعتادة: 15-20 ملغ/كغ كل 8 إلى 12 ساعة (2-3 جم يومياً).
  • جرعة التحميل (Loading Dose): في الحالات الخطيرة (مثل الإنتان، التهاب السحايا)، يُوصى بجرعة تحميل 25-30 ملغ/كغ (بحد أقصى 3000 ملغ) للوصول السريع للتركيز العلاجي.
  • التسريب: يجب إعطاء الدواء ببطء على مدى 60 دقيقة على الأقل (أو بمعدل 10 ملغ/دقيقة أيهما أطول) لتجنب تفاعلات التسريب.
• الأطفال (حقن وريدي):
  • الجرعة المعتادة: 10 ملغ/كغ كل 6 ساعات (إجمالي 40 ملغ/كغ/يوم).
  • الرضع وحديثي الولادة: تعتمد الجرعة والفترة الفاصلة على العمر والوزن.
• البالغين (فموي - لعلاج C. difficile):
  • 125 ملغ 4 مرات يومياً لمدة 10 أيام. الحالات الشديدة قد تتطلب 500 ملغ 4 مرات يومياً.
• القصور الكلوي:
  • يجب تعديل الجرعة وتمديد الفاصل الزمني بناءً على تصفية الكرياتينين (CrCl). يتم عادة الاعتماد على مراقبة تراكيز الدواء في الدم (TDM) لضبط الجرعة.
• الغسيل الكلوي:
  • الفانكومايسين لا يزال بفعالية بواسطة الغسيل الكلوي التقليدي، ولكن يتم إزالته جزئياً بواسطة المرشحات عالية التدفق (High-flux). يُعطى عادة بعد جلسة الغسيل أو بجرعات تحميل وصيانة محددة.

القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام

1. تحذيرات واحتياطات هامة

• تحذير الصندوق الأسود (حديث 2025): تحتوي بعض مستحضرات حقن الفانكومايسين الجديدة على سواغات (PEG 400 و NADA) التي تسببت في تشوهات جنينية في الدراسات الحيوانية. يُمنع استخدام هذه التركيبات المحددة في الثلثين الأول والثاني من الحمل.
• تفاعلات التسريب (Infusion Reactions): التسريب السريع يسبب "متلازمة الرجل الأحمر" (Red Man Syndrome)، وتتميز باحمرار وحكة في الوجه والرقبة، وانخفاض ضغط الدم. يمكن الوقاية منها بإبطاء التسريب واستخدام مضادات الهيستامين.
• السمية الكلوية (Nephrotoxicity): قد يسبب قصوراً كلوياً حاداً، ويزداد الخطر مع الجرعات العالية، الاستخدام المطول، أو الجمع مع أدوية سامة للكلى (مثل البيبراسيلين-تازوباكتام).
• السمية السمعية (Ototoxicity): قد تحدث وتكون دائمة أو مؤقتة، وترتبط غالباً بمستويات دوائية عالية جداً أو استخدام متزامن لأدوية سامة للأذن.
• التهاب الأوعية الدموية في شبكية العين (HORV): تفاعل نادر وخطير يسبب العمى قد يحدث عند الحقن داخل العين (Intracameral/Intravitreal) أثناء جراحات الساد.

2. موانع الاستعمال (Contraindications)

• فرط الحساسية المعروف للفانكومايسين.
• حساسية تجاه سواغ PEG 400 أو NADA (في المستحضرات التي تحتوي عليها).
• حساسية الذرة (Corn Allergy): في المحاليل الجاهزة المحتوية على الدكستروز.

3. الأعراض الجانبية

• الجهاز القلبي الوعائي (شائعة): انخفاض ضغط الدم، التهاب الوريد (Phlebitis) في موضع الحقن.
• الجلد والأنسجة تحت الجلد (شائعة): متلازمة الرجل الأحمر (احمرار، حكة)، طفح جلدي.
• الجهاز البولي والكلوي (شائعة): ارتفاع الكرياتينين، قصور كلوي حاد.
• الجهاز الهضمي (شائعة مع الفموي/نادرة مع الوريدي): غثيان، ألم بطني، نقص بوتاسيوم الدم (مع الفموي).
• الدم والجهاز الليمفاوي (نادرة): قلة العدلات (Reversible neutropenia)، قلة الصفيحات، كثرة اليوزينيات.
• الأذن (نادرة): طنين، فقدان السمع، دوار.
• تفاعلات جلدية شديدة (نادرة جداً): متلازمة ستيفنز جونسون (SJS)، انحلال البشرة السمي (TEN)، متلازمة DRESS.

4. التداخلات الدوائية

• بيبراسيلين/تازوباكتام (Piperacillin/Tazobactam): يزيد بشكل ملحوظ من خطر الإصابة بالقصور الكلوي الحاد مقارنة باستخدام الفانكومايسين وحده.
• الأدوية السامة للكلى والأذن: يزداد الخطر عند التزامن مع الأمينوجليكوزيدات (Aminoglycosides)، الأمفوتيريسين ب، السيسبلاتين، ومدرات البول العروية (Loop diuretics).
• أدوية التخدير: قد يزيد الاستخدام المتزامن من خطر تفاعلات التسريب (هبوط الضغط، الاحمرار).
• مرخيات العضلات: قد يطيل الفانكومايسين من تأثير الحصار العصبي العضلي.

5. فئات خاصة

• الحمل:
  • التركيبات التقليدية: تُصنف عادة ضمن الفئة C (أو B2). يعبر المشيمة. لم تظهر الدراسات خطراً مؤكداً، ويستخدم عند الضرورة.
  • التركيبات الجديدة (المحتوية على PEG 400/NADA): يجب تجنبها في الثلثين الأول والثاني بسبب خطر التشوهات.
• الرضاعة: يُفرز في حليب الأم. الامتصاص الفموي للرضيع ضعيف، لكن يُنصح بالحذر لاحتمالية التأثير على الفلورا المعوية للرضيع.
• كبار السن: أكثر عرضة للسمية الكلوية والسمعية بسبب التراجع الطبيعي في وظائف الكلى؛ يتطلبون تعديل الجرعة ومراقبة دقيقة.
• الأطفال: يتطلبون مراقبة دقيقة لمستويات الدواء، خاصة الخدج، بسبب عدم نضج الوظائف الكلوية.

القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية

1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)

• آلية العمل: يرتبط الفانكومايسين بمركب (D-alanyl-D-alanine) في نهاية وحدات بناء الببتيدوجليكان، مما يمنع خطوتي البلمرة (Transglycosylation) والربط المتقاطع (Transpeptidation) في جدار الخلية. هذا يؤدي إلى ضعف الجدار وتحلله.
• مؤشر الفعالية (PK/PD Index): يُعتبر الفانكومايسين مضاداً يعتمد على الوقت (Time-dependent)، ولكن المؤشر الأفضل للتنبؤ بفعاليته السريرية هو نسبة المساحة تحت المنحنى إلى التركيز المثبط الأدنى (AUC/MIC Ratio). الهدف العلاجي الموصى به هو تحقيق نسبة 400-600 (لعدوى MRSA الخطيرة) لضمان الفعالية وتقليل السمية الكلوية.

2. حركية الدواء (Pharmacokinetics) ADME

• الامتصاص (Absorption):
  • فموياً: امتصاصه ضئيل جداً (<5-10%)، مما يحصر تأثيره في الجهاز الهضمي. قد يزداد الامتصاص قليلاً في حالات التهاب القولون الشديد.
  • وريدياً: التوافر الحيوي كامل (100%).
• التوزيع (Distribution):
  • يتوزع واسعاً في الأنسجة وسوائل الجسم (حجم التوزيع 0.4 - 1 لتر/كغ).
  • اختراقه للسائل الدماغي الشوكي (CSF) ضعيف في غياب الالتهاب، ولكنه يتحسن عند وجود التهاب السحايا.
  • الارتباط ببروتينات البلازما: حوالي 50-55%.
• الاستقلاب (Metabolism):
  • لا يخضع لعمليات استقلاب ملحوظة في الكبد.
• الإخراج (Elimination):
  • يتم إخراجه بشكل رئيسي (80-90%) عن طريق الكلى (الترشيح الكبيبي) في صورته غير المتغيرة.
  • نصف العمر (Half-life): حوالي 4-6 ساعات في البالغين ذوي الوظائف الكلوية الطبيعية. يطول بشكل كبير في مرضى الفشل الكلوي (قد يصل إلى 7.5 أيام أو أكثر).