ملخص
- كلوربرومازين (Chlorpromazine) هو مضاد ذهان من الجيل الأول، يُستخدم بفعالية لعلاج الفصام، نوبات الهوس، المشاكل السلوكية الشديدة، والسيطرة على الغثيان والقيء.
- الجرعات والأشكال: يتوفر كأقراص، سوائل، حقن، وتحاميل، وتبدأ جرعة الفصام للبالغين عادة بـ 75 ملغ يومياً وتُزاد تدريجياً، مع توفر جرعات مخصصة للأطفال.
- التحذيرات الخطيرة: يحمل الدواء تحذير الصندوق الأسود لزيادة خطر الوفاة لدى مسني ذهان الخرف، وقد يسبب المتلازمة الخبيثة لمضادات الذهان وخلل الحركة المتأخر.
- الأعراض الجانبية: من أبرزها التخدير والنعاس الشديد، هبوط ضغط الدم الانتصابي، جفاف الفم، الإمساك، زيادة الوزن، والاضطرابات الحركية (خارج السبيل الهرمي).
- موانع وتداخلات: يُحظر استخدامه لمرضى التثبيط العصبي الشديد أو تثبيط نخاع العظم، ويتداخل بشدة مع مثبطات الجهاز العصبي والأدوية المطولة لفترة (QT).
القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو دواء Chlorpromazine؟
دواء كلوربرومازين (Chlorpromazine) هو دواء مضاد للذهان من الجيل الأول (النمطي)، ينتمي إلى فئة الفينوثيازينات (Phenothiazines). يعمل بشكل أساسي على تثبيط مستقبلات الدوبامين في الدماغ، مما يساهم في استقرار المزاج والسلوك والإدراك، ويُعد من أقدم الأدوية وأكثرها استخداماً في علاج الفصام والاضطرابات الذهانية. بالإضافة إلى تأثيره المضاد للذهان، يمتلك الدواء خصائص مهدئة، ومضادة للقيء، ومضادة للهيستامين.
الأسماء التجارية (Brand Names)
- عالمياً وفي معظم الدول العربية (بما فيها مصر وسوريا): يُعرف الدواء بالاسم التجاري الأشهر لارغاكتيل (Largactil)، وثورازين (Thorazine)، وأورمازين (Ormazine).
- في المملكة العربية السعودية: يتوفر الدواء بشكل أساسي تحت الاسم التجاري برومازي (Promazi)، وهو مسجل لدى الهيئة العامة للغذاء والدواء السعودية.
- أسماء أخرى: Megatil و Sun Prazin و Serectil.
الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة
يتوفر كلوربرومازين بعدة أشكال صيدلانية لتناسب مختلف الحالات:
- أقراص فموية (Oral Tablets): بتركيزات 10 ملغ، 25 ملغ، 50 ملغ، 100 ملغ، و 200 ملغ.
- محلول/شراب فموي (Oral Solution/Syrup): بتركيز 10 ملغ/5 مل، و 25 ملغ/5 مل.
- محلول فموي مركز (Oral Concentrate): بتركيزات 30 ملغ/مل، و 100 ملغ/مل.
- أمبولات للحقن العضلي أو الوريدي (Injection): بتركيز 25 ملغ/مل (تأتي عادة في أمبولات بحجم 2 مل تحتوي على 50 ملغ).
- تحاميل شرجية (Suppositories): بتركيزات 25 ملغ، و 100 ملغ.
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
1. الاستخدامات المصرح بها من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA-Approved)
- علاج الفصام (Schizophrenia).
- علاج نوبات الهوس الحادة في الاضطراب ثنائي القطب (Bipolar I acute manic episodes).
- المشاكل السلوكية الشديدة والنشاط المفرط عند الأطفال (من عمر 1 إلى 12 سنة).
- السيطرة على الغثيان والقيء (بما في ذلك الغثيان قبل العمليات الجراحية).
- تخفيف التململ والقلق قبل العمليات الجراحية.
- التخفيف من الحازوقة المستعصية (Intractable hiccups).
- علاج مساعد في مرض الكزاز (Tetanus).
- علاج البورفيريا المتقطعة الحادة (Acute intermittent porphyria).
2. الاستخدامات المصرح بها من قبل الوكالة الأوروبية للأدوية (EMA) / 3. وكالة تنظيم الأدوية البريطانية (MHRA)
بالإضافة إلى استخدامات FDA، تشمل الاستخدامات المصرح بها في أوروبا وبريطانيا ما يلي:
- علاج الفصام والذهان (خاصة جنون الارتياب "البارانويا") والهوس وضعف الهوس.
- الإدارة قصيرة المدى للقلق، والتهيج الحركي النفسي، والإثارة، والسلوك العنيف أو المندفع بشكل خطير.
- الغثيان والقيء في الأمراض النهائية (Terminal illness) عندما تفشل الأدوية الأخرى.
- فصام الطفولة والتوحد.
- التحريض على انخفاض حرارة الجسم (Induction of hypothermia) لمنع الارتعاش.
4. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
- علاج مساعد في متلازمة السيروتونين (Serotonin syndrome).
- الغثيان والقيء المصاحب للصداع النصفي (الشقيقة)، والعلاج الحاد للصداع النصفي.
- التهيج أو الهذيان في المستشفيات للمرضى الذين لا يعانون من أمراض نفسية كامنة.
- الغثيان والقيء الشديد المرتبط بالحمل (كخيار أخير).
- متلازمة الامتناع الوليدي (Neonatal abstinence syndrome).
5. الجرعة وطريقة الاستخدام
- للفصام والاضطرابات الذهانية (البالغين): الجرعة الفموية المبدئية هي 25 ملغ 3 مرات يومياً، أو 75 ملغ عند النوم، وتُزاد تدريجياً بمقدار 25 ملغ/يوم للوصول إلى الجرعة الفعالة (عادة 75 إلى 300 ملغ/يوم، وقد يحتاج بعض المرضى حتى 1000 ملغ/يوم). للسيطرة السريعة على الأعراض الشديدة: يُعطى 25 ملغ حقناً عضلياً (IM)، ويمكن تكرارها بعد 1-4 ساعات.
- الغثيان والقيء (البالغين): 10 إلى 25 ملغ فموياً كل 4 إلى 6 ساعات عند الحاجة. أو 25 إلى 50 ملغ حقناً عضلياً (IM) أو وريدياً (IV) كل 4 إلى 6 ساعات للسيطرة السريعة.
- الحازوقة المستعصية (البالغين): 25 إلى 50 ملغ فموياً 3 أو 4 مرات يومياً. إذا استمرت، يمكن إعطاؤها عضلياً، وإذا لم تنجح يمكن إعطاؤها كتسريب وريدي بطيء.
- التهيج أو القلق قبل الجراحة: 25 إلى 50 ملغ فموياً قبل 2-3 ساعات من الجراحة، أو 12.5-25 ملغ عضلياً قبل الجراحة بـساعة أو ساعتين.
- للأطفال (من عمر 1-12 سنة): الجرعة المعتادة هي 0.55 ملغ/كغ من وزن الجسم كل 4-6 ساعات فموياً، أو كل 6-8 ساعات بالحقن العضلي. الجرعة القصوى للأطفال دون 5 سنوات (أقل من 22.7 كغ) هي 40 ملغ/يوم، وللأطفال من 5-12 سنة هي 75 ملغ/يوم.
- ملاحظة: لا يُنصح بالإعطاء تحت الجلد (SC) بسبب التهيج الشديد، ويجب أن يكون الحقن الوريدي (IV) مخففاً وبطيئاً لتجنب الهبوط الحاد في ضغط الدم.
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
1. تحذيرات واحتياطات هامة
- تحذير الصندوق الأسود (Black Box Warning): زيادة خطر الوفاة لدى كبار السن المصابين بالذهان المرتبط بالخرف (Dementia-related psychosis). الدواء غير مصرح لعلاج هذه الحالات.
- أعراض خارج السبيل الهرمي (EPS) وخلل الحركة المتأخر (Tardive Dyskinesia): يمكن أن يسبب الدواء حركات لاإرادية في الوجه واللسان والجسم قد تكون دائمة ولا يوجد علاج فعال لها، بالإضافة إلى تيبس العضلات والرعاش.
- المتلازمة الخبيثة لمضادات الذهان (NMS): حالة نادرة مهددة للحياة تتسم بارتفاع شديد في الحرارة، تيبس العضلات، تغير الحالة العقلية، وعدم استقرار الجهاز العصبي المستقل.
- اضطرابات الدم: قد يسبب قلة الكريات البيض (Leukopenia) وندرة المحببات (Agranulocytosis). يجب مراقبة تعداد الدم الكامل (CBC) بانتظام وإيقاف الدواء إذا ظهرت أعراض عدوى أو حمى غير مبررة.
- هبوط ضغط الدم الانتصابي (Orthostatic Hypotension): يمكن أن يسبب الدواء انخفاضاً مفاجئاً في ضغط الدم عند الوقوف، مما يؤدي إلى الدوخة والسقوط، خصوصاً في بداية العلاج أو عند الحقن العضلي.
- تسمم الكبد (Hepatotoxicity): يمكن أن يسبب إصابة كبدية أو يرقان ركودي (Cholestatic jaundice)، وعادة ما يظهر بين الأسبوع الثاني والرابع من العلاج.
- التأثير على عتبة التشنج: يخفض الدواء من عتبة حدوث النوبات (Seizures)، لذا يجب الحذر عند استخدامه لدى مرضى الصرع.
2. موانع الاستعمال (Contraindications)
- فرط الحساسية للكلوربرومازين أو أي من الفينوثيازينات الأخرى.
- تثبيط الجهاز العصبي المركزي الشديد (CNS depression) أو الغيبوبة، أو تناول كميات كبيرة من مثبطات الجهاز العصبي (مثل الكحول والباربيتورات).
- تثبيط نخاع العظم (Bone marrow depression).
- ورم القواتم (Pheochromocytoma).
- قصور القلب الحاد أو أمراض القلب الوعائية الشديدة.
- خطر الإصابة بالزرق مغلق الزاوية (Angle-closure glaucoma).
- خطر احتباس البول المرتبط باضطرابات البروستاتا.
- الاستخدام المتزامن مع أدوية الباركنسون الدوبامينية (Dopaminergic agents).
- الأمهات المرضعات.
3. الأعراض الجانبية
- الجهاز العصبي (Nervous System):
- شائعة جداً (≥1/10): التخدير (Sedation)، النعاس، خلل الحركة (Dyskinesia)، خلل الحركة المتأخر، أعراض خارج السبيل الهرمي (EPS)، تعذر الجلوس (Akathisia).
- شائعة (≥1/100 إلى <1/10): فرط التوتر، تشنجات (Convulsions).
- غير معروفة الشيوع: متلازمة خبيثة لمضادات الذهان، الصعر (Torticollis)، الكزازة (Trismus).
- القلب والأوعية الدموية (Cardiovascular):
- شائعة جداً (≥1/10): هبوط ضغط الدم الانتصابي.
- شائعة (≥1/100 إلى <1/10): إطالة فترة (QT) في تخطيط القلب.
- غير معروفة الشيوع: عدم انتظام ضربات القلب، تسرع القلب، توقف القلب، الانصمام الرئوي (Pulmonary embolism) والجلطات.
- الجهاز الهضمي (Gastrointestinal):
- شائعة جداً (≥1/10): جفاف الفم، الإمساك.
- غير معروفة الشيوع: انسداد الأمعاء، العلوص الشللي (Paralytic ileus).
- الغدد الصماء والاستقلاب (Endocrine & Metabolism):
- شائعة جداً (≥1/10): زيادة الوزن.
- شائعة (≥1/100 إلى <1/10): فرط برولاكتين الدم (Hyperprolactinaemia)، انقطاع الطمث، ثر اللبن، تثدي الرجال، ضعف الانتصاب، ضعف تحمل الجلوكوز.
- الدم والجهاز الليمفاوي (Blood & Lymphatic):
- غير معروفة الشيوع: ندرة المحببات (Agranulocytosis)، قلة الكريات البيض (Leukopenia)، كثرة الحمضات (Eosinophilia).
- الكبد والمرارة (Hepatobiliary):
- غير معروفة الشيوع: اليرقان الركودي (Cholestatic jaundice)، إصابات الكبد.
- العين (Eye Disorders):
- غير معروفة الشيوع: اضطرابات التكيف البصري، ترسبات في القرنية أو العدسة (مع الاستخدام الطويل).
- الجلد (Skin):
- غير معروفة الشيوع: التهاب الجلد التحسسي، الشرى، التفاعلات الجلدية للضوء (Photosensitivity).
4. التداخلات الدوائية
- الأدوية المطولة لفترة (QT) (مثل الأميودارون، الكينيدين، الفلوروكينولونات): يزيد الاستخدام المتزامن من خطر حدوث عدم انتظام ضربات القلب الخطير وتورساد دي بوانت (Torsades de pointes)، ويُعتبر استخدامهما معاً محظوراً أو يتطلب حذراً شديداً.
- مثبطات الجهاز العصبي المركزي (الكحول، الباربيتورات، المواد الأفيونية، البنزوديازيبينات): يعزز الكلوربرومازين من تأثيراتها المهدئة، مما يؤدي إلى تثبيط تنفسي شديد، انخفاض ضغط الدم، غيبوبة.
- الأدوية الدوبامينية (مثل ليفودوبا، براميبكسول): يعاكس الكلوربرومازين تأثيرها، مما يؤدي إلى تفاقم أعراض الباركنسون.
- مثبطات إنزيمات الكبد (خاصة CYP2D6 و CYP1A2 مثل الباروكستين، الفلووكسامين): تؤدي إلى زيادة مستويات الكلوربرومازين في الدم وزيادة آثاره الجانبية.
- مضادات الكولين (Anticholinergics): قد تقلل من التأثير المضاد للذهان وتزيد من الآثار الجانبية المضادة للكولين (مثل احتباس البول والضربات القلبية السريعة وإمساك شديد قد يصل لانسداد الأمعاء).
- مضادات الحموضة (Antacids): تقلل من امتصاص الكلوربرومازين من الجهاز الهضمي، يجب الفصل بينهما بساعتين على الأقل.
- أدوية ضغط الدم (مثل جوانثيدين، كلونيدين): يعاكس الكلوربرومازين تأثيرها الخافض للضغط، بينما قد يعزز تأثير أدوية أخرى مسبباً هبوطاً حاداً.
- الأدرينالين (Epinephrine): يمنع استخدامه لعلاج هبوط الضغط الناتج عن الكلوربرومازين، لأنه قد يؤدي إلى تفاقم هبوط الضغط (تأثير متناقض بسبب حجب مستقبلات ألفا).
5. فئات خاصة
- الحمل: لا يُنصح باستخدامه إلا إذا كانت الفائدة تفوق الخطر. استخدامه في الثلث الأخير من الحمل قد يعرض المولود الجديد لأعراض انسحابية أو أعراض خارج السبيل الهرمي (مثل الرعاش، ضيق التنفس، وصعوبات التغذية).
- الرضاعة الطبيعية: يُفرز الدواء في حليب الأم، ولأنه قد يسبب النعاس وزيادة خطر خلل الحركة لدى الرضيع، يُنصح بتعليق الرضاعة الطبيعية أثناء العلاج.
- كبار السن: أكثر عرضة للآثار الجانبية مثل هبوط الضغط الانتصابي، التخدير، والآثار المضادة للكولين، ويجب البدء بثلث أو نصف جرعة البالغين وبحذر شديد.
القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية
1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
يعتبر الكلوربرومازين مضاداً لمستقبلات الدوبامين (Dopamine receptor antagonist)، وله التأثيرات التالية:
- مضاد للذهان: يثبط مستقبلات الدوبامين D2 في مسارات الدماغ (المسار الميزوليمبي والمسار القشري الميزو)، مما يقلل من أعراض الذهان (مثل الهلوسة). هذا التثبيط في المسار الأسود المخطط (Nigrostriatal pathway) هو المسؤول عن الآثار الجانبية الحركية (EPS).
- مضاد للقيء: من خلال تثبيط مستقبلات الدوبامين في منطقة الزناد الكيميائي (CTZ) في النخاع المستطيل.
- تأثير مهدئ (Sedation): ناتج عن الحصار القوي لمستقبلات الهيستامين (H1) ومستقبلات السيروتونين.
- تأثيرات على الجهاز العصبي اللاإرادي: يقوم بحصار مستقبلات ألفا الأدرينالية (Alpha-1 adrenergic blocking)، مما يسبب توسع الأوعية الدموية وانخفاض ضغط الدم وتسرع القلب الانعكاسي. كما يمتلك نشاطاً مضاداً للكولين (Anticholinergic) عبر مستقبلات المسكارين M1/M2 (يسبب جفاف الفم، الإمساك، احتباس البول).
- تأثيرات الغدد الصماء: يثبط العامل المثبط لإطلاق البرولاكتين (وهو الدوبامين)، مما يؤدي إلى زيادة إفراز هرمون البرولاكتين من الغدة النخامية.
- تنظيم الحرارة: يثبط مركز تنظيم الحرارة في الدماغ، ما قد يسبب انخفاضاً أو ارتفاعاً غير طبيعي في درجة حرارة الجسم.
2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)
- الامتصاص (Absorption): يُمتص الدواء بسرعة من الجهاز الهضمي (عند إعطائه فموياً) ومن مواقع الحقن. التوافر الحيوي عن طريق الفم منخفض ومتفاوت بشدة (حوالي 20% - 32%) بسبب تعرضه لعملية الأيض الأولي الكثيف (First-pass metabolism) في جدار الأمعاء والكبد. تصل تراكيزه في البلازما إلى ذروتها خلال 1-4 ساعات بعد الإعطاء الفموي، وخلال 15-30 دقيقة بعد الحقن العضلي.
- التوزيع (Distribution): يتوزع الدواء على نطاق واسع في أنسجة الجسم وسوائله. يعبر حاجز الدم في الدماغ (Blood-brain barrier) لتصل تراكيزه في الدماغ إلى مستويات أعلى من البلازما. كما يعبر المشيمة ويُفرز في حليب الأم. يرتبط الدواء ببروتينات البلازما بشكل كبير جداً (90% - 99%)، ويمتلك حجم توزيع كبير (حوالي 20 لتر/كغ).
- الأيض/الاستقلاب (Metabolism): يتم استقلابه بشكل مكثف وكبير في الكبد (وأيضاً في الكلى وجدار الأمعاء) عبر إنزيمات السيتوكروم (P450)، وأهمها الإنزيم CYP2D6 بالإضافة إلى CYP1A2 و CYP3A4. ينتج عن الأيض حوالي 10 إلى 12 مستقلباً رئيسياً، بعضها يمتلك نشاطاً دوائياً متواضعاً (مثل 7-hydroxychlorpromazine)، بينما المستقلبات الأخرى مثل (chlorpromazine sulfoxide) غير فعالة سريرياً.
- الإطراح (Excretion): يتم إطراح الدواء بشكل رئيسي عبر البول والبراز (عبر الصفراء). يُفرز حوالي 37-20% من الجرعة في البول كمسقلبات مقترنة وغير مقترنة، وأقل من 1% فقط يُطرح في البول كدواء غير متغير (Unchanged drug). يمتلك الدواء عمر نصف تفصيلي (Half-life) ثنائي الطور؛ الطور الأولي لتوزيع الدواء يبلغ حوالي ساعتين، بينما طور الإزالة النهائي يصل متوسطه لـحوالي 30-37 ساعة، وقد يستمر في بعض الأحيان لعدة أسابيع.