ملخص
- لورازيبام (مثل آتيفان) هو دواء من عائلة البنزوديازيبينات يُستخدم كمهدئ، ومزيل للقلق، ومضاد للتشنجات، ومرخٍ للعضلات.
- يُستعمل لفترة قصيرة لعلاج اضطرابات القلق، الأرق، السيطرة على حالة الصرع المستمرة، وكدواء ممهد قبل العمليات الجراحية.
- يحمل خطراً عالياً للاعتماد والإدمان، ويجب إيقافه تدريجياً لتجنب أعراض انسحابية خطيرة كالنوبات التشنجية.
- يُحذر بشدة من استخدامه المتزامن مع المواد الأفيونية أو الكحول لتفادي التثبيط التنفسي العميق الذي قد يسبب الوفاة.
- يُمنع استخدامه لمرضى القصور التنفسي الشديد، الزرق الحاد، ويُعد غير آمن للحوامل (الفئة D) والمرضعات.
- تشمل أعراضه الجانبية الشائعة النعاس والدوخة وضعف الاتزان، ويُنصح ببدء كبار السن بجرعات مخفضة.
- يتميز بأمانه النسبي لمرضى القصور الكبدي والكلوي لعدم اعتماده على إنزيمات (CYP450) في عملية الاستقلاب بل على الاقتران المباشر.
- يُمتص الدواء بسرعة (بتوافر حيوي 90%)، ويُطرح بشكل رئيسي عبر البول، بمتوسط عمر نصف إطراحي يتراوح بين 10 إلى 20 ساعة.
القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو دواء Lorazepam
لورازيبام هو دواء ينتمي إلى عائلة البنزوديازيبينات (Benzodiazepines). يعمل كمهدئ ومزيل للقلق، ومضاد للتشنجات والاختلاجات، بالإضافة إلى خصائصه المرخية للعضلات.
الأسماء التجارية (Brand Names)
- في السعودية والكويت: Ativan، Laroza.
- في مصر: Ativan، Lorazepam (إنتاج Mina Pharm)، Apo-Lorazepam.
- عالمياً بصورة عامة: Ativan, Loreev XR, Lorazepam Intensol.
الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة
- أقراص فموية (Oral Tablet): 0.5 ملغ، 1 ملغ، 2 ملغ.
- كبسولات ممتدة المفعول (Loreev XR): 1 ملغ، 1.5 ملغ، 2 ملغ، 3 ملغ.
- محلول فموي مركز (Oral Concentrate): 2 ملغ/مل.
- محلول للحقن (للاستخدام العضلي أو الوريدي): 2 ملغ/مل، 4 ملغ/مل.
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
1. الاستخدامات المصرح بها من قبل FDA
- إدارة اضطرابات القلق والتخفيف قصير الأمد لأعراض القلق (أو القلق المصاحب لأعراض الاكتئاب).
- علاج الأرق الناتج عن القلق أو التوتر.
- إدارة حالة الصرع المستمرة (Status Epilepticus).
- تخدير تمهيدي (Premedication) قبل الجراحة للحث على النعاس أو التهدئة أو فقدان الذاكرة الموضعي.
2. الاستخدامات المصرح بها من قبل EMA
- السيطرة على حالة الصرع المستمرة لدى البالغين والمراهقين والأطفال والرضع ابتداءً من عمر شهر واحد.
- كمهدئ قبل الجراحات أو الفحوصات البدنية الشاملة.
- تخفيف الخوف الشديد أو التوتر لدى الأشخاص الذين لا يستطيعون ابتلاع الأقراص.
3. الاستخدامات المصرح بها من قبل MHRA
- العلاج قصير الأمد (2-4 أسابيع فقط) للقلق الشديد أو المسبب للعجز.
- صعوبات النوم (الأرق) المرتبطة بالقلق.
- مهدئ قبل جراحات الأسنان أو الجراحة العامة.
- (لا يُصرح باستخدامه لفترات أطول من 4 أسابيع، أو للقلق الخفيف/المتوسط، أو لعلاج القلق والأرق عند الأطفال).
4. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
- التهدئة السريعة للمرضى الذين يعانون من الهياج الشديد.
- إدارة متلازمة وهذيان الانسحاب الكحولي.
- علاج نوبات الهلع (Panic attacks).
- إدارة الغثيان والقيء الاستباقي المرتبط بالعلاج الكيميائي.
- علاج الجمود النفسي (Psychogenic catatonia).
- الدوار (Vertigo) الناتج عن بعض المتلازمات.
5. الجرعة وطريقة الاستخدام
- للقلق (البالغين): 2 إلى 3 ملغ يومياً مقسمة على مرتين أو 3 مرات كجرعة أولية، ويمكن زيادتها تدريجياً لتبلغ 2 إلى 6 ملغ يومياً (الحد الأقصى 10 ملغ/يوم).
- للقلق (الكبسولات ممتدة المفعول): كبسولة واحدة يومياً في الصباح تعادل إجمالي الجرعة اليومية المعتادة من الأقراص سريعة المفعول.
- للأرق المرتبط بالقلق: 2 إلى 4 ملغ كجرعة واحدة قبل النوم.
- حالة الصرع المستمرة: 4 ملغ عن طريق الحقن الوريدي البطيء (بمعدل 2 ملغ/دقيقة كحد أقصى)، ويمكن تكرار الجرعة خلال 10-15 دقيقة إذا استمرت النوبات (الحد الأقصى الإجمالي 8 ملغ).
- التخدير قبل الجراحة: 0.05 ملغ/كغ للحقن العضلي (بحد أقصى 4 ملغ) قبل ساعتين من الجراحة، أو 0.044 ملغ/كغ للحقن الوريدي (بحد أقصى 4 ملغ) قبل 15-20 دقيقة من الجراحة.
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
1. تحذيرات واحتياطات هامة
- تحذير الصندوق الأسود (Boxed Warning): الاستخدام المتزامن مع الأدوية الأفيونية (Opioids) قد يؤدي إلى تخدير عميق، تثبيط خطير في الجهاز التنفسي، غيبوبة، وحتى الوفاة.
- الاعتماد والإدمان والانسحاب: الاستخدام المستمر بجرعات عالية أو لفترات طويلة يؤدي إلى اعتماد جسدي ونفسي. التوقف المفاجئ يسبب أعراض انسحاب قد تكون مهددة للحياة (مثل النوبات التشنجية)؛ لذا يجب إيقاف الدواء تدريجياً.
- الاكتئاب: لا يُستخدم كعلاج أولي لمرضى الاكتئاب، حيث قد يؤدي إلى تفاقم الأعراض أو ظهور أفكار وميول انتحارية.
- مشاكل التنفس: يُستخدم بحذر شديد لدى مرضى انقطاع النفس أثناء النوم أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) لكونه يثبط الجهاز التنفسي.
2. موانع الاستعمال (Contraindications)
- الحساسية المفرطة للبنزوديازيبينات أو لأي من مكونات الدواء.
- الزرق الحاد ضيق الزاوية (Acute narrow-angle glaucoma).
- القصور الكبدي الشديد (قد يُعجل بحدوث اعتلال دماغي).
- القصور التنفسي الشديد أو انقطاع النفس الشديد أثناء النوم.
- يُمنع إعطاء الحقن التي تحتوي على كحول البنزيل للأطفال الخدج والمبتسرين.
- يُمنع الإعطاء للحقن داخل الشرايين (Intra-arterial administration).
3. الأعراض الجانبية (رتبت حسب أجهزة الجسم ثم الشيوع)
- الجهاز العصبي المركزي:
- شائع جداً وشائع: النعاس والتخدير (15.9%)، الدوخة (6.9%)، الضعف العام (4.2%)، وعدم الاتزان أثناء المشي (3.4%). والنعاس النهاري.
- نادر / أقل شيوعاً: ارتباك، فقدان الذاكرة (Amnesia)، ترنح (Ataxia)، صداع، ضعف النطق (Dysarthria)، تفاعلات تناقضية كالهياج والعدوانية (وخاصة عند كبار السن والأطفال)، وحالات غيبوبة في الجرعات العالية.
- الجهاز التنفسي:
- نادر / خطير: تثبيط الجهاز التنفسي، انقطاع النفس، وتفاقم أمراض الرئة الانسدادية.
- الجهاز الهضمي والكبد:
- نادر: غثيان، إمساك، تغيرات في الشهية، يرقان، وارتفاع في إنزيمات الكبد.
- الجهاز النفسي:
- أقل شيوعاً: اكتئاب، غياب التثبيط السلوكي، أفكار انتحارية، وتغيرات في الرغبة الجنسية.
- الجلد والمناعة:
- نادر: تفاعلات حساسية مفرطة (Anaphylaxis)، ثعلبة، وتفاعلات جلدية.
- أجهزة أخرى:
- نادر: انخفاض ضغط الدم، نقص صوديوم الدم، واضطرابات بصرية (مثل ازدواج الرؤية).
4. التداخلات الدوائية
- المواد الأفيونية (Opioids): تزيد بشدة من التثبيط التنفسي العميق والنعاس المهدد للحياة.
- مثبطات الجهاز العصبي المركزي (مثل الكحول، الباربيتورات، مضادات الذهان، ومضادات الهيستامين): تفاقم التأثيرات المهدئة وتضعف الأداء الحركي والإدراكي.
- حمض الفالبرويك (Valproic acid): يزيد من مستوى التخدير عند تزامنه مع اللورازيبام.
- ميترونيدازول (Metronidazole): قد يسبب تفاعلاً شبيهاً بالديسلفيرام إذا تم إعطاؤه مع الحقن الوريدي للورازيبام لاحتوائها على مادة البروبيلين غليكول.
- نبات القرطوم (Kratom): يزيد من خطر التثبيط الشديد للجهاز العصبي عند جمعه مع البنزوديازيبينات.
5. فئات خاصة
- الحمل: (الفئة D) لا يُعتبر آمناً. يزيد استخدامه في الثلث الأول من الحمل من خطر التشوهات الخلقية. استخدامه في أواخر الحمل أو أثناء المخاض يمكن أن يسبب أعراض انسحاب لدى حديثي الولادة أو "متلازمة الطفل الرخو" (نقص التوتر العضلي، انخفاض الحرارة، التثبيط التنفسي).
- الرضاعة الطبيعية: يُفرز في حليب الأم بكميات ضئيلة. رغم أن بعض المصادر تشير إلى إمكانية استخدامه بحذر، إلا أنه ينبغي تجنبه ومراقبة الرضيع جيداً لعلامات النعاس المفرط، ضعف الرضاعة، وعدم زيادة الوزن.
- كبار السن: حساسيتهم للدواء مرتفعة مما يزيد خطر السقوط والكسور وتأثر الإدراك؛ لذا يُنصح بالبدء بجرعات مخفضة (1-2 ملغ يومياً مقسمة) والمراقبة.
- مرضى القصور الكبدي: اللورازيبام يُعتبر من الخيارات الآمنة نسبياً لأنه لا يُستقلب عبر إنزيمات السيتوكروم (CYP450) بل عبر الاقتران المباشر، ومع ذلك، يجب ضبط الجرعة ومراقبة المريض في حالات القصور الكبدي الشديد.
- مرضى القصور الكلوي: يعتبر خياراً أولياً مناسباً لمرضى الفشل الكلوي بمراحله النهائية (ESRD)، حيث أن المادة الفعالة لا تتراكم بشكل سام، مع ضرورة الحذر وضبط الجرعة.
القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية
1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
- يعمل اللورازيبام كمنشط تفارغي (Allosteric agonist) لمستقبلات (GABA-A) في الجهاز العصبي المركزي. ارتباطه يعزز التأثير التثبيطي للناقل العصبي (GABA).
- يؤدي هذا الارتباط لزيادة معدل فتح قنوات أيونات الكلوريد، متيحاً تدفق الكلوريد إلى الخلايا، مما يؤدي إلى فرط الاستقطاب (Hyperpolarization) واستقرار الغشاء الخلوي وانخفاض استثارة الأعصاب.
- يعطي تأثيراً مزيلاً للقلق (من خلال عمله في اللوزة الدماغية)، ومضاداً للتشجنات (من خلال عمله في القشرة المخية)، ومهدئاً ومنوماً ومرخياً للعضلات.
2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)
- الامتصاص (Absorption): يُمتص بشكل جيد وسريع من الجهاز الهضمي بتوافر حيوي (Bioavailability) يصل إلى 90%. يصل إلى أعلى تركيز في البلازما (Cmax) خلال ساعتين من التناول الفموي، وخلال 15-30 دقيقة عند الحقن العضلي، في حين يبدأ تأثير الحقن الوريدي خلال 1-3 دقائق.
- التوزيع (Distribution): الدواء محب للدهون، يعبر الحاجز الدموي الدماغي والمشيمة بسهولة. يبلغ حجم التوزيع حوالي 1.3 لتر/كغ، ويرتبط ببروتينات البلازما بنسبة عالية (حوالي 85%).
- الاستقلاب (Metabolism): يُستقلب الدواء في الكبد عن طريق عملية الاقتران المباشر بحمض الغلوكورونيك (Glucuronidation) لتكوين مستقلب غير نشط (Lorazepam glucuronide). ما يُميزه هو أنه يتخطى مسار أكسدة إنزيمات السيتوكروم (CYP450)، مما يجعله آمناً وأقل عرضة للتداخلات مع الأدوية التي تعتمد على هذا الإنزيم.
- الإخراج (Excretion): يُطرح الدواء بشكل رئيسي في البول بنسبة تصل إلى 88% (معظمها على شكل المستقلب غير النشط بنسبة 74%)، بينما يُطرح حوالي 7% في البراز. يبلغ عمر النصف الإطراحي (Elimination half-life) للورازيبام غير المقترن حوالي 10 إلى 20 ساعة (بمتوسط 12 إلى 14 ساعة)، وحوالي 18 ساعة لمستقلبه الفعال.