أموكسيسيلين (Amoxicillin)

ملخص

• أموكسيسيلين (Amoxicillin): يتوفر بأسماء تجارية منها: أموكسيل (Amoxil)، أوسباموكس (Ospamox)، إيموكس (E-Mox)، كلاموكسيل (Clamoxyl)، جلفاموكس (Julphamox)، هايكونسيل (Hiconcil)، بيوموكس (Biomox)، إيبياموكس (Ibiamox).
• التعريف والآلية: هو مضاد حيوي من عائلة البنسلين، يعمل على قتل البكتيريا عبر تدمير جدارها الخلوي.
• دواعي الاستعمال: يعالج التهابات الأذن والأنف والحنجرة، الجهاز التنفسي السفلي، المسالك البولية، الجلد، ويستخدم ضمن علاج جرثومة المعدة (H. pylori).
• الأشكال الدوائية: يتوفر كأقراص، كبسولات، أقراص للمضغ، مسحوق للشراب (معلق)، وحقن وريدية أو عضلية.
• الجرعات: تعتمد على العمر والوزن؛ للبالغين غالباً 500-875 مجم كل 8-12 ساعة، وللأطفال تحسب بدقة وفق وزن الجسم (20-45 مجم/كجم).
• موانع الاستعمال: يُمنع نهائياً لمن لديهم حساسية مفرطة تجاه البنسلين أو السيفالوسبورين لتجنب الصدمة التحسسية (Anaphylaxis).
• الآثار الجانبية: أكثرها شيوعاً الغثيان، الإسهال، والطفح الجلدي، وقد يسبب في حالات نادرة التهاب القولون الغشائي.
• تحذيرات هامة: يجب تجنبه عند الاشتباه بداء "وحيدات النوى" لمنع الطفح الجلدي، والانتباه لعلامات التحسس الشديدة.
• الحمل والرضاعة: يُصنف ضمن الفئة (B) ويعتبر آمناً للاستخدام أثناء الحمل عند الضرورة، ويفرز بكميات قليلة في حليب الأم.
• التداخلات والقصور الكلوي: يتطلب تعديل الجرعة لمرضى الكلى (خاصة إذا قل الترشيح عن 30 مل/دقيقة)، ويتداخل مع أدوية مثل البروبينسيد ومميعات الدم.

القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية

ما هو أموكسيسيلين

الأموكسيسيلين (Amoxicillin) هو مضاد حيوي ينتمي إلى مجموعة البنسلين (تحديداً أمينوبنسلين)، ويعمل عن طريق تثبيط بناء جدار الخلية البكتيرية، مما يؤدي إلى تحلل البكتيريا وموتها. يُستخدم لعلاج مجموعة واسعة من الالتهابات البكتيرية التي تسببها السلالات الحساسة (سلبية بيتا لاكتاماز)، ويشمل ذلك التهابات الأذن والأنف والحنجرة، والتهابات الجهاز البولي التناسلي، والتهابات الجلد، والتهابات الجهاز التنفسي السفلي، بالإضافة إلى استخدامه ضمن أنظمة علاج جرثومة المعدة (H. pylori).

الأسماء التجارية (Brand Names)

تختلف الأسماء التجارية باختلاف الدولة والشركة المصنعة، ومن أبرزها:

• Amoxil (الاسم الأكثر شيوعاً عالمياً).
• Clamoxyl (اسم شائع في بلجيكا، فرنسا، إسبانيا، البرتغال).
• Olipen (تركيبة تجمع بين الأموكسيسيلين وحمض الكلافولانيك والسينول، متوفرة في المغرب).
• Augmentin (اسم تجاري شهير للمركب الذي يجمع بين الأموكسيسيلين وحمض الكلافولانيك).

الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة

يتوفر دواء أموكسيسيلين بعدة أشكال لتناسب مختلف الفئات العمرية والحالات المرضية:

1. الكبسولات (Capsules)

• 250 مغم.
• 500 مغم.

2. الأقراص (Tablets)

• 500 مغم.
• 875 مغم.

3. الأقراص القابلة للمضغ (Chewable Tablets)

• 125 مغم.
• 200 مغم.
• 250 مغم.
• 400 مغم.

4. الأقراص القابلة للانتشار/الذوبان (Dispersible Tablets)

• 250 مغم (للأطفال).
• 750 مغم.
• 1 غرام.

5. مسحوق للمعلق الفموي (Powder for Oral Suspension) يتم حله بالماء قبل الاستخدام، ويتوفر بتركيزات مختلفة:

• 125 مغم / 5 مل.
• 200 مغم / 5 مل.
• 250 مغم / 5 مل.
• 400 مغم / 5 مل.
• 500 مغم / 5 مل.
• 125 مغم / 1.25 مل (تركيز عالٍ 100 مغم/مل).
• قطرات للأطفال (Pediatric Drops): بتركيز 50 مغم / مل.

6. مسحوق في أكياس (Sachets) يُحل في الماء ويشرب فوراً:

• 250 مغم.
• 500 مغم.
• 1 غرام.
• 3 غرام.

7. مسحوق للحقن (Powder for Solution for Injection/Infusion) يستخدم للحقن الوريدي (IV) أو العضلي (IM):

• 250 مغم.
• 500 مغم.
• 1 غرام.
• 2 غرام.

8. أقراص ممتدة المفعول (Extended-Release Tablets)

• 775 مغم.
• 1000 مغم (تستخدم عادة مع حمض الكلافولانيك بتركيبة ممتدة المفعول).

القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات

1. الاستخدامات المصرح بها من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA-Approved)

يُصنف الأموكسيسيلين كمضاد حيوي من فئة البنسلين، وتشمل الاستخدامات المصرح بها في الولايات المتحدة علاج الالتهابات الناتجة عن السلالات البكتيرية الحساسة (سلبية بيتا لاكتاماز) في الحالات التالية:

• التهابات الأذن والأنف والحنجرة: تسببها أنواع من العقدية (Streptococcus)، العقدية الرئوية (S. pneumoniae)، المكورات العنقودية (Staphylococcus spp.)، أو المستدمية النزلية (H. influenzae).
• التهابات الجهاز البولي التناسلي: تسببها الإشريكية القولونية (E. coli)، المتقلبة الرائعة (P. mirabilis)، أو المكورات المعوية البرازية (E. faecalis).
• التهابات الجلد وهياكل الجلد: تسببها العقدية، المكورات العنقودية، أو الإشريكية القولونية.
• التهابات الجهاز التنفسي السفلي: تسببها العقدية، العقدية الرئوية، المكورات العنقودية، أو المستدمية النزلية.
• علاج عدوى الملوية البوابية (H. pylori) وقرحة الاثني عشر: يُستخدم كجزء من العلاج الثلاثي (مع كلاريثروميسين ولانسوبرازول) أو العلاج الثنائي (مع لانسوبرازول) للحد من خطر تكرار قرحة الاثني عشر.
• ملاحظة: تم إزالة علاج السيلان (Gonorrhea) من الاستخدامات المصرح بها في الولايات المتحدة في عام 2015.

2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي

تتشابه الاستخدامات في أوروبا مع الولايات المتحدة، ولكنها أكثر تفصيلاً وتشمل استخدامات وقائية وعلاجية إضافية، وقد تم تنسيق هذه الاستخدامات عبر دول الاتحاد الأوروبي. تشمل الاستخدامات للأشكال الفموية والحقن (حسب الحالة):

• التهابات الجهاز التنفسي والأنف والأذن: التهاب الجيوب الأنفية الجرثومي الحاد، التهاب الأذن الوسطى الحاد، التهاب اللوزتين والبلعوم العقدي الحاد، التفاقم الحاد لالتهاب الشعب الهوائية المزمن، والالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.
• التهابات الجهاز البولي: التهاب المثانة الحاد، البيلة الجرثومية عديمة الأعراض أثناء الحمل، والتهاب الحويضة والكلية الحاد.
• حمى التيفوئيد ونظيرة التيفوئيد.
• خارج الجهاز التنفسي والبول: خراج الأسنان مع التهاب النسيج الخلوي المنتشر، وعدوى المفاصل الاصطناعية.
• استئصال جرثومة المعدة (H. pylori): ضمن برامج العلاج المركبة.
• داء لايم (Lyme disease): لعلاج المراحل المبكرة (الحمامي المهاجرة المعزولة) أو المراحل المتأخرة التي تشمل تأثيراً جهازياً.
• الوقاية من التهاب الشغاف (Endocarditis): يُستخدم للوقاية قبل الإجراءات الطبية، كما يُستخدم الحقن لعلاجه.
• التهاب السحايا الجرثومي وتجرثم الدم: يُستخدم الشكل الحقني (Parenteral) لعلاج هذه الحالات.

3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)

يستخدم الأموكسيسيلين أحياناً لعلاج حالات لم تذكر صراحة في النشرات الدوائية المعتمدة (بناءً على إرشادات طبية معينة):

• الجمرة الخبيثة (Anthrax): يُستخدم كبديل للوقاية بعد التعرض للإصابة، ولعلاج الجمرة الخبيثة الجلدية (للسلالات الحساسة للبنسلين).
• عدوى الكلاميديا (Chlamydia): توصي مراكز السيطرة على الأمراض (CDC) باستخدامه كبديل للأزيثروميسين لعلاج الكلاميديا لدى النساء الحوامل (500 مغم 3 مرات يومياً لمدة 7 أيام).
• مرض لايم (مظاهر محددة): مثل التهاب القلب (Carditis) أو التهاب المفاصل (Arthritis) المرتبط بداء لايم.

4. الجرعة وطريقة الاستخدام

تعتمد الجرعة على العمر، والوزن، ووظائف الكلى، وشدة العدوى.

أ. البالغين والأطفال (وزن 40 كغم أو أكثر):

• العدوى الخفيفة إلى المتوسطة: 250 مغم كل 8 ساعات، أو 500 مغم كل 12 ساعة.
• العدوى الشديدة: 500 مغم كل 8 ساعات، أو 875 مغم كل 12 ساعة.
• علاج جرثومة المعدة (H. pylori):
  • العلاج الثلاثي: 1 غرام أموكسيسيلين + 500 مغم كلاريثروميسين + 30 مغم لانسوبرازول، مرتين يومياً (كل 12 ساعة) لمدة 14 يوماً.
  • العلاج الثنائي: 1 غرام أموكسيسيلين + 30 مغم لانسوبرازول، ثلاث مرات يومياً (كل 8 ساعات) لمدة 14 يوماً.
• الوقاية من التهاب الشغاف: 2 غرام (جرعة واحدة) قبل الإجراء بـ 30-60 دقيقة.

ب. الأطفال (أكبر من 3 أشهر ووزن أقل من 40 كغم):

• العدوى الخفيفة إلى المتوسطة: 20 مغم/كغم/يوم مقسمة كل 8 ساعات، أو 25 مغم/كغم/يوم مقسمة كل 12 ساعة.
• العدوى الشديدة: 40 مغم/كغم/يوم مقسمة كل 8 ساعات، أو 45 مغم/كغم/يوم مقسمة كل 12 ساعة.
• التهاب الأذن الوسطى الحاد (توصيات خاصة): قد يوصى بجرعة عالية تصل إلى 80-90 مغم/كغم/يوم مقسمة على جرعتين.

ج. الأطفال (أقل من 3 أشهر):

• الجرعة القصوى الموصى بها هي 30 مغم/كغم/يوم مقسمة كل 12 ساعة.

د. تعديل الجرعة لمرضى القصور الكلوي:

• معدل الترشيح الكبيبي (GFR) أكبر من 30 مل/دقيقة: لا حاجة لتعديل الجرعة.
• GFR بين 10 و 30 مل/دقيقة: 250 مغم إلى 500 مغم كل 12 ساعة (لا يجب استخدام أقراص 875 مغم).
• GFR أقل من 10 مل/دقيقة: 250 مغم إلى 500 مغم كل 24 ساعة.
• غسيل الكلى (Hemodialysis): 250 مغم إلى 500 مغم كل 24 ساعة، مع إعطاء جرعة إضافية أثناء وبعد الجلسة.

هـ. طريقة الاستخدام:

• يمكن تناول الدواء مع أو بدون طعام (الطعام لا يؤثر على الامتصاص).
• بالنسبة للمعلّق الفموي (Suspension)، يجب رج العبوة جيداً قبل الاستخدام، ويمكن خلطه مع الحليب أو العصير وتناوله فوراً.
• الأقراص القابلة للمضغ يجب مضغها أو سحقها قبل البلع.

القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام

1. تحذيرات واحتياطات هامة

• تفاعلات فرط الحساسية (Anaphylaxis): تم الإبلاغ عن تفاعلات خطيرة ومميتة أحياناً (تأق) لدى المرضى الذين يعالجون بالبنسلين. تزداد احتمالية حدوث هذه التفاعلات لدى الأشخاص الذين لديهم تاريخ من الحساسية للبنسلين أو السيفالوسبورين أو لديهم تاريخ من الحساسية المتعددة.
• تفاعلات جلدية شديدة (SCAR): قد يسبب الأموكسيسيلين تفاعلات جلدية شديدة ومهددة للحياة مثل متلازمة ستيفنز جونسون (SJS)، وانحلال البشرة السمي (TEN)، والطفح الدوائي مع كثرة اليوزينيات والأعراض الجهازية (DRESS). يجب التوقف عن الدواء فوراً إذا ظهرت هذه الأعراض.
• الإسهال المرتبط بالمطثية العسيرة (C. diff): تم الإبلاغ عن حالات إسهال تتراوح من خفيفة إلى التهاب قولون مميت مع استخدام المضادات الحيوية، بما في ذلك الأموكسيسيلين. قد يحدث هذا العرض حتى بعد أكثر من شهرين من انتهاء العلاج.
• داء وحيدات النوى (Mononucleosis): يجب تجنب استخدام الأموكسيسيلين إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بداء وحيدات النوى المعدي (Infectious Mononucleosis)، حيث أن نسبة عالية من هؤلاء المرضى يصابون بطفح جلدي حمامي عند تناول الدواء.
• متلازمة التهاب الأمعاء والقولون الناجم عن الدواء (DIES): تم الإبلاغ عن هذه المتلازمة، خاصة عند الأطفال. تتميز بقيء متكرر يبدأ بعد 1-4 ساعات من تناول الدواء، وقد يصاحبه شحوب، خمول، انخفاض ضغط الدم، وإسهال.
• القصور الكلوي والتبلور البولي (Crystalluria): في حالات نادرة، لوحظ وجود بلورات في البول (قد تؤدي لفشل كلوي)، خاصة مع الجرعات العالية أو الحقن الوريدي. يُنصح بالحفاظ على كمية كافية من السوائل وإخراج البول لتقليل هذا الخطر.

2. موانع الاستعمال (Contraindications)

• فرط الحساسية المعروفة: يمنع استخدام الدواء للمرضى الذين لديهم تاريخ من تفاعلات فرط الحساسية الخطيرة (مثل الحساسية المفرطة أو متلازمة ستيفنز جونسون) للأموكسيسيلين أو أي من البنسلينات الأخرى.
• الحساسية المفرطة لبيتا لاكتام: يمنع استخدامه للمرضى الذين لديهم تاريخ من تفاعلات فرط الحساسية الشديدة الفورية لمضادات بيتا لاكتام الأخرى (مثل السيفالوسبورين، الكاربابينيم، أو المونوباكتام).

3. الأعراض الجانبية

الأعراض الأكثر شيوعاً هي الإسهال، الغثيان، والطفح الجلدي. وفيما يلي تفصيل الأعراض حسب الأجهزة:

• الجهاز الهضمي:
  • شائع: إسهال، غثيان.
  • غير شائع: قيء.
  • نادر جداً: التهاب القولون المرتبط بالمضادات الحيوية، اللسان الأسود المشعر (Black hairy tongue)، تصبغ الأسنان السطحي (خاصة عند الأطفال، ويمكن إزالته بالتنظيف).
• الجلد والأنسجة تحت الجلد:
  • شائع: طفح جلدي.
  • غير شائع: شرى (Urticaria)، حكة.
  • نادر جداً: تفاعلات جلدية شديدة (SJS, TEN, AGEP)، التهاب الجلد التقشري.
• الجهاز العصبي:
  • نادر جداً: فرط الحركة، دوخة، وتشنجات (قد تحدث التشنجات لدى مرضى القصور الكلوي أو عند تناول جرعات عالية).
  • غير معروف: التهاب السحايا العقيم.
• الدم والجهاز اللمفاوي (نادر جداً):
  • نقص الكريات البيض (قابل للعكس)، ندرة المحببات، نقص الصفيحات، فقر الدم الانحلالي، وإطالة زمن النزيف.
• الكبد (نادر جداً):
  • التهاب الكبد، اليرقان الركودي، ارتفاع متوسط في إنزيمات الكبد (AST/ALT).
• الكلى (نادر جداً):
  • التهاب الكلية الخلالي (Interstitial nephritis)، بيلة بلورية (Crystalluria).
• العدوى:
  • داء المبيضات المخاطي الجلدي (Mucocutaneous candidiasis).

4. التداخلات الدوائية

• البروبينسيد (Probenecid): يقلل من إفراز الأموكسيسيلين الكلوي، مما يؤدي إلى زيادة مستوياته في الدم وإطالة مفعوله. لا ينصح بالاستخدام المتزامن.
• الوبيورينول (Allopurinol): الاستخدام المتزامن يزيد من احتمالية حدوث طفح جلدي تحسسي.
• مضادات التخثر الفموية (مثل الوارفارين): قد يؤدي استخدام الأموكسيسيلين إلى إطالة زمن البروثرومبين (زيادة INR). قد يلزم تعديل جرعة مضادات التخثر والمراقبة الدقيقة.
• موانع الحمل الفموية: قد يؤثر الأموكسيسيلين على الفلورا المعوية، مما قد يقلل من امتصاص الاستروجين وبالتالي تقليل فعالية حبوب منع الحمل.
• الميثوتريكسات (Methotrexate): قد تقلل البنسلينات من إخراج الميثوتريكسات، مما يزيد من سميته المحتملة.
• التتراسيكلينات: قد تتداخل مع التأثير القاتل للبكتيريا للأموكسيسيلين.
• تداخلات مع الفحوصات المخبرية:
  • قد يعطي نتائج إيجابية كاذبة للجلوكوز في البول عند استخدام الطرق الكيميائية (مثل محلول Benedict)؛ يوصى باستخدم طرق إنزيمية (Glucose oxidase).
  • قد يؤثر على نتائج فحص الإستريول لدى الحوامل.

5. فئات خاصة

• الحمل: يصنف ضمن الفئة B. الدراسات على الحيوانات لم تظهر ضرراً، ولا توجد دراسات كافية على البشر. يمكن استخدامه أثناء الحمل إذا كانت الفوائد تفوق المخاطر المحتملة.
• الرضاعة الطبيعية: يفرز الأموكسيسيلين في حليب الثدي بكميات صغيرة. قد يسبب التحسس، الإسهال، أو عدوى فطرية للرضيع. يجب استخدامه بحذر.
• الأطفال:
  • يجب تعديل الجرعة لحديثي الولادة والرضع (أقل من 3 أشهر) بسبب عدم اكتمال وظائف الكلى.
  • تحذير بخصوص فينيل كيتون يوريا (PKU): بعض الأقراص القابلة للمضغ أو المعلقات قد تحتوي على الأسبارتام (مصدر للفينيل ألانين)، لذا يجب الحذر.
• كبار السن: لا يلزم تعديل الجرعة إلا في حال وجود قصور كلوي، وهو أمر شائع في هذه الفئة، لذا يفضل مراقبة وظائف الكلى.
• القصور الكلوي:
  • يلزم تعديل الجرعة إذا كان معدل الترشيح الكبيبي (GFR) أقل من 30 مل/دقيقة.
  • يجب عدم استخدام أقراص 875 مغم للمرضى الذين لديهم GFR أقل من 30 مل/دقيقة.
  • في غسيل الكلى: يتم إزالة الأموكسيسيلين، لذا قد يحتاج المريض لجرعة إضافية بعد الجلسة.

القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية

1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)

• آلية العمل (Mechanism of Action): الأموكسيسيلين هو مضاد حيوي شبه اصطناعي من فئة البنسلين (بيتا لاكتام). يعمل عن طريق تثبيط واحد أو أكثر من الإنزيمات (التي يشار إليها غالباً باسم البروتينات الرابطة للبنسلين PBPs) في مسار التصنيع الحيوي للببتيدوجليكان البكتيري. يعتبر الببتيدوجليكان مكوناً هيكلياً أساسياً في جدار الخلية البكتيرية. يؤدي تثبيط تصنيعه إلى إضعاف جدار الخلية، مما يتبعه عادةً تحلل الخلية البكتيرية وموتها.

• العلاقة بين الحركية والديناميكية (PK/PD Relationship): يعتبر الوقت الذي يبقى فيه تركيز الدواء أعلى من الحد الأدنى للتركيز المثبط (Time > MIC) هو العامل الرئيسي المحدد لفعالية الأموكسيسيلين.

• آليات المقاومة (Mechanisms of Resistance): الأموكسيسيلين عرضة للتحلل بواسطة إنزيمات بيتا لاكتاماز التي تنتجها البكتيريا المقاومة، ولذلك فإن طيف نشاطه وحده لا يشمل الكائنات الحية التي تنتج هذه الإنزيمات. تشمل آليات المقاومة الرئيسية:

  • التعطيل بواسطة بيتا لاكتاماز البكتيرية.
  • تغيير بروتينات ربط البنسلين (PBPs)، مما يقلل من ألفة المضاد الحيوي للهدف.
  • عدم نفاذية البكتيريا أو آليات مضخات التدفق (Efflux pumps)، خاصة في البكتيريا سالبة الغرام.

2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)

أ. الامتصاص (Absorption):

• الأموكسيسيلين مستقر في وجود حمض المعدة ويتم امتصاصه بسرعة وبشكل جيد بعد تناول الجرعة الفموية.
• التوافر البيولوجي (Bioavailability) بعد تناول الدواء عن طريق الفم يقارب 70% إلى 93% مقارنة بالحقن الوريدي.
• يصل تركيز الدواء في البلازما إلى ذروته (Tmax) بعد حوالي ساعة واحدة من تناوله.
• لا يتأثر الامتصاص بشكل كبير بتناول الطعام، ويمكن تناوله مع أو بدون وجبات. ومع ذلك، تمت دراسة تركيبات 400 مغم و 875 مغم فقط عند تناولها في بداية وجبة خفيفة.

ب. التوزيع (Distribution):

• يرتبط الأموكسيسيلين ببروتينات البلازما (Protein Binding) بنسبة تتراوح بين 18% إلى 20%.
• ينتشر الدواء بسهولة في معظم أنسجة وسوائل الجسم، بما في ذلك المرارة، أنسجة البطن، الجلد، الدهون، العضلات، السوائل الزليلية والصفاقية، والقيح.
• لا يخترق الأموكسيسيلين السائل النخاعي (CSF) بشكل كافٍ إلا في حالة وجود التهاب في السحايا.
• يعبر الحاجز المشيمي ويتم إفرازه في حليب الثدي بكميات صغيرة.

ج. الأيض (Metabolism/Biotransformation):

• يخضع الأموكسيسيلين لعملية استقلاب جزئية في الكبد.
• يتم إفراز جزء منه في البول على شكل حمض البنيسيلويك (penicilloic acid) غير النشط، وذلك بكميات تعادل 10% إلى 25% من الجرعة الأولية.

د. الإخراج (Elimination):

• الطريق الرئيسي للتخلص من الأموكسيسيلين هو عن طريق الكلى.
• يتم إخراج حوالي 60% إلى 70% من الأموكسيسيلين دون تغيير في البول خلال الست ساعات الأولى بعد تناول الجرعة.
• يبلغ عمر النصف (Half-life) للتخلص من الدواء حوالي 61.3 دقيقة (ساعة واحدة تقريباً) في الأشخاص الأصحاء.
• يؤدي الاستخدام المتزامن لدواء "بروبينسيد" (Probenecid) إلى تأخير إخراج الأموكسيسيلين عن طريق الكلى.
• يمكن إزالة الأموكسيسيلين من الدورة الدموية عن طريق غسيل الكلى (Haemodialysis).