ملخص
- إيزوسوربيد أحادي النترات هو دواء موسع للأوعية الدموية يُستخدم للوقاية طويلة الأمد من الذبحة الصدرية، ولا يُستخدم لإجهاض النوبات الحادة المفاجئة.
- الاستخدام والجرعات: يتوفر كأقراص سريعة وممتدة المفعول، ويشترط الالتزام بجدول زمني يوفر فترة "خالية من النترات" يومياً (كأخذ الجرعتين بفاصل 7 ساعات) لتجنب التحمل الدوائي.
- تحذير حيوي: يُمنع منعاً باتاً استخدامه بالتزامن مع أدوية الضعف الجنسي (مثل الفياجرا) لتفادي حدوث انخفاض حاد ومميت في ضغط الدم.
- الأعراض الجانبية: يُعتبر الصداع الشديد من أكثر الأعراض شيوعاً (وهو دليل على فاعلية الدواء)، بالإضافة إلى الدوار وهبوط ضغط الدم الانتصابي.
- الآلية والحركية: يعمل عبر إطلاق أكسيد النيتريك لتقليل إجهاد القلب، ويتميز بتوافر حيوي يصل إلى 100% تقريباً لعدم خضوعه للاستقلاب الأولي في الكبد.
القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو دواء Isosorbide Mononitrate
دواء إيزوسوربيد أحادي النترات (Isosorbide Mononitrate) هو مركب ينتمي إلى فئة النترات العضوية، وهو المستقلب النشط بيولوجياً لدواء إيزوسوربيد ثنائي النترات (Isosorbide Dinitrate). يعمل الدواء كموسع للأوعية الدموية (Vasodilator)، حيث يؤثر على كل من الشرايين والأوردة، ولكن تأثيره يكون أكثر وضوحاً في توسيع الأوردة الطرفية.
الأسماء التجارية (Brand Names)
يتوفر الدواء بأسماء تجارية متعددة حول العالم، ومن أبرز الأسماء المتداولة في الدول العربية (خصوصاً السعودية، سوريا، ومصر):
- إمدور (Imdur): متوفر في السعودية، مصر، ودول أخرى.
- مونوكيت (Monoket): متوفر في السعودية ومصر وغيرها.
- إسمو (Ismo): متوفر في السعودية ومصر.
- إلانتان (Elantan): متوفر في مصر وبعض الدول العربية.
- مونوماك / Mono Mack (Monomack): متوفر في مصر وسوريا والإمارات.
- إيفوكس / إيفوكس لونغ (Effox / Effox Long): متوفر في مصر.
- مونوكينكيو (Monocinque):.
- مونيس (Monis): متوفر في سوريا.
الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة
- أقراص فموية سريعة المفعول (Immediate-Release Tablets): تتوفر بتركيزات 10 ملغ و 20 ملغ.
- أقراص أو كبسولات ممتدة المفعول (Extended-Release / Sustained-Release): تتوفر بتركيزات 30 ملغ، 60 ملغ، و 120 ملغ.
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
1. الاستخدامات المصرح بها من قبل إدارة الغذاء والدواء في الولايات المتحدة (FDA-Approved)
- الوقاية من الذبحة الصدرية (Angina Pectoris): يُستخدم للوقاية طويلة الأمد من آلام الصدر الناتجة عن أمراض الشرايين التاجية.
- تنبيه هام: الدواء غير مصرح لاستخدامه في إجهاض أو علاج النوبات الحادة للذبحة الصدرية، لأن بداية مفعوله ليست سريعة بما يكفي للتعامل مع النوبات المفاجئة.
2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الاوروبي
- الوقاية من الذبحة الصدرية.
- يُستخدم كعلاج مساعد في حالات فشل القلب الاحتقاني (Congestive Heart Failure) التي لا تستجيب للعلاجات التقليدية مثل جليكوسيدات القلب (Cardiac glycosides) أو مدرات البول.
3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
- يُستخدم كعلاج وقائي ثانوي (Secondary prophylaxis) لمنع النزيف المتكرر لدوالي المريء، وذلك بالتزامن مع استخدام حاصرات مستقبلات بيتا غير الانتقائية (Non-selective beta-blockers).
- يُستخدم في بعض الحالات لتوسيع عنق الرحم (Cervical ripening) قبل تحريض المخاض، لتقليل وقت البقاء في المستشفى.
4. الجرعة وطريقة الاستخدام
- الأقراص سريعة المفعول: الجرعة الموصى بها هي 20 ملغ مرتين يومياً. لتجنب تطور "تحمّل الدواء" (Tolerance)، يجب أن تؤخذ الجرعتان بفاصل 7 ساعات فقط (على سبيل المثال: 8 صباحاً و 3 عصراً)، مما يوفر فترة خالية من النترات يومياً للحفاظ على فاعلية الدواء. يمكن البدء بجرعة 5 ملغ (نصف قرص 10 ملغ) للأشخاص ذوي البنية الصغيرة أو لتجنب الصداع، ثم تُرفع الجرعة.
- الأقراص ممتدة المفعول: الجرعة المبدئية هي 30 ملغ أو 60 ملغ مرة واحدة يومياً، تؤخذ في الصباح عند الاستيقاظ. يمكن زيادة الجرعة إلى 120 ملغ مرة يومياً بعد عدة أيام إذا دعت الحاجة، ونادراً ما يُحتاج لجرعة 240 ملغ.
- طريقة الاستخدام: يجب بلع الأقراص ممتدة المفعول كاملة مع نصف كوب من الماء، ويُمنع مضغها أو سحقها. يمكن تناول الدواء مع أو بدون الطعام.
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
1. تحذيرات واحتياطات هامة
- هبوط ضغط الدم الشديد: قد يسبب الدواء انخفاضاً حاداً في ضغط الدم، خاصة عند الوقوف فجأة (نقص ضغط الدم الانتصابي)، مما يؤدي إلى الدوخة أو الإغماء، لذا يُنصح بتغيير وضعية الجسم ببطء.
- بطء القلب التناقضي (Paradoxical bradycardia): قد يُصاحب هبوط الضغط انخفاض في معدل ضربات القلب وزيادة في أعراض الذبحة.
- التحمل الدوائي (Tolerance): الاستخدام المستمر دون وجود فترة خالية من النترات يؤدي إلى فقدان الدواء لفاعليته.
- الصداع الدوائي: الصداع هو عرض جانبي شائع جداً ويمثل مؤشراً على نشاط الدواء، وغالباً ما يختفي مع الاستمرار في العلاج. يُنصح بعدم إيقاف الدواء بسبب الصداع، ويمكن استخدام مسكنات مثل الباراسيتامول لتخفيفه.
- الانسحاب المفاجئ: يجب عدم إيقاف الدواء بشكل مفاجئ لتجنب حدوث هجمات ذبحة صدرية ارتدادية، بل يجب تقليل الجرعة تدريجياً.
2. موانع الاستعمال (Contraindications)
- فرط الحساسية تجاه النترات العضوية أو أي من مكونات الدواء.
- يُمنع منعاً باتاً استخدام الدواء بالتزامن مع أدوية ضعف الانتصاب من فئة مثبطات (PDE-5) مثل: سيلدينافيل (الفياجرا)، تادالافيل، أو فاردينافيل، لأن ذلك يؤدي إلى هبوط حاد وخطير في ضغط الدم قد يسبب الإغماء أو نقص التروية القلبية.
- الاستخدام المتزامن مع الأدوية المحفزة لإنزيم (Guanylate Cyclase) مثل عقار ريوسيجوات (Riociguat).
- الصدمة القلبية، الانخفاض الشديد في ضغط الدم، احتشاء عضلة القلب الحاد مع انخفاض ضغط التعبئة، واعتلال عضلة القلب التضخمي الانسدادي (HOCM).
3. الأعراض الجانبية
- الجهاز العصبي المركزي:
- صداع (شائع جداً، تتجاوز نسبته 10% وقد تصل إلى 57% مع الجرعات العالية).
- دوخة ودوار (شائع، 1% إلى 10%).
- القلب والأوعية الدموية:
- هبوط ضغط الدم الانتصابي وتورد أو احمرار الوجه والرقبة (شائع، 1% إلى 10%).
- تسارع نبضات القلب الانعكاسي (شائع، 1% إلى 10%).
- الجهاز الهضمي:
- غثيان وقيء (غير شائع، أقل من 1%).
- الجلد:
- طفح جلدي وتفاعلات حساسية (غير شائع، أقل من 1%).
- الدم:
- ميتهيموغلوبينية الدم (Methemoglobinemia): (نادر جداً) حالة نادرة تحدث نتيجة أكسدة الهيموجلوبين، وتؤدي لضعف توصيل الأكسجين وازرقاق الدم.
4. التداخلات الدوائية
- مثبطات PDE-5 (فياجرا وأخواتها) وعقار ريوسيجوات: تداخل خطير جداً وممنوع تماماً لزيادة خطر هبوط الضغط المميت.
- الأدوية الخافضة للضغط: مثل حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم، ومدرات البول، بالإضافة لمضادات الاكتئاب (ثلاثية الحلقات) ومضادات الذهان، تزيد من خطر هبوط ضغط الدم بشكل كبير عند تزامنها مع الدواء.
- الكحول: يعزز من تأثير الدواء الخافض للضغط ويزيد من الدوخة والإغماء.
- الإرغوتامين / ثنائي هيدروإرغوتامين (أدوية الشقيقة): الدواء قد يزيد من مستويات هذه الأدوية في الدم مما يرفع ضغط الدم ويزاكس تأثير النترات.
5. فئات خاصة
- الحمل: يصنف ضمن الفئة (B) أو (C). أظهرت الدراسات على الحيوانات عدم وجود ضرر على الجنين بالجرعات العادية، ولكن لا توجد دراسات كافية ومحكمة على النساء الحوامل. يجب استخدامه فقط إذا كانت المنفعة تفوق الخطر الواضح.
- الرضاعة: غير معروف ما إذا كان الدواء يُفرز في حليب الأم، لذا يُنصح بتوخي الحذر عند إعطائه للمرضعات.
- كبار السن: أكثر عرضة للآثار الجانبية مثل هبوط الضغط الانتصابي وخطر السقوط. يُنصح بالبدء بالحد الأدنى من الجرعات ومراقبة وظائف الكبد والكلى والقلب.
- الأطفال: لم يثبت أمان وفاعلية الدواء للاستخدام في فئة الأطفال.
القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية
1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
- يعمل الدواء كعقار أولي (Prodrug) يتم استقلابه لإطلاق أكسيد النيتريك (NO)، وهو الغاز الموسع للأوعية الدموية.
- يقوم أكسيد النيتريك بتنشيط إنزيم محلقة الغوانيلات القابلة للذوبان (Soluble guanylyl cyclase) في خلايا العضلات الملساء، مما يؤدي إلى زيادة مستويات أحادي فوسفات الغوانوزين الحلقي (cGMP).
- تؤدي هذه الزيادة إلى تقليل تركيز الكالسيوم داخل الخلايا وإزالة الفسفرة من سلاسل الميوسين الخفيفة، مما يُنتج ارتخاءً في العضلات الملساء المبطنة للأوعية الدموية.
- يوسع الدواء الأوردة المحيطية بشكل أكبر من الشرايين، مما يقلل من تجمع الدم وعودته إلى القلب (انخفاض التحميل المسبق - Preload)، كما يقلل من مقاومة الأوعية الدموية الجهازية (انخفاض التحميل البعدي - Afterload).
- المحصلة النهائية هي تقليل عبء العمل على القلب وتقليل استهلاكه للأكسجين، بالإضافة إلى توسيع الشرايين التاجية وتحسين تدفق الدم للمناطق التي تعاني من نقص التروية (Ischemia).
2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)
- الامتصاص (Absorption): يُمتص الدواء بشكل سريع وكامل من الجهاز الهضمي. على عكس الإيزوسوربيد ثنائي النترات، لا يخضع هذا الدواء لعملية الاستقلاب الأولي في الكبد (No first-pass metabolism)، مما يمنحه توافراً حيوياً مطلقاً يقارب 100% للأقراص العادية، وحوالي 77-80% للأقراص ممتدة المفعول. يصل الدواء لأعلى تركيز في البلازما (Cmax) خلال 30 إلى 60 دقيقة للأقراص العادية، وخلال 3 إلى 4.5 ساعات للأقراص ممتدة المفعول.
- التوزيع (Distribution): يتوزع الدواء في إجمالي سوائل الجسم، ويبلغ حجم التوزيع حوالي 0.6 لتر/كغم. نسبة ارتباطه ببروتينات البلازما منخفضة جداً (أقل من 5%).
- الاستقلاب (Metabolism): يتم استقلاب الدواء في الكبد عن طريق عمليتين رئيسيتين: نزع النترات (Denitration) لتكوين الإيزوسوربيد والسوربيتول، وعملية الاقتران (Glucuronidation). جميع هذه المستقلبات الناتجة غير نشطة دوائياً.
- الإطراح (Excretion): يتم تصفية الدواء بشكل رئيسي عن طريق الكلى. يُفرز حوالي 93% إلى 96% من الجرعة في البول خلال 5 أيام (معظمها على شكل مستقلبات)، بينما يُفرز 2% فقط كدواء غير متغير (Unchanged drug). ويُطرح حوالي 1% فقط في البراز. يبلغ نصف العمر الإطراحي (Elimination half-life) للدواء حوالي 5 ساعات. معدل تصفية الدواء لا يتأثر بشكل كبير بوجود قصور في وظائف الكلى أو الكبد.