ملخص
- تيروفيبان (Tirofiban) دواء وريدي مضاد لتخثر الدم، يعمل كمثبط سريع وقابل للعكس لتجمع الصفائح الدموية لمنع تكون الجلطات.
- دواعي الاستعمال والجرعات: يُستخدم لمرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة الخاضعين للقسطرة القلبية، عبر جرعة تحميل وريدية يتبعها تسريب مستمر.
- التحذيرات وموانع الاستعمال: يرفع خطر النزيف ونقص الصفيحات بشدة، ويُمنع استخدامه لمن لديهم نزيف نشط، سكتة دماغية حديثة، أو انخفاض بالصفائح (< 100,000/مم³).
- الأعراض الجانبية والتداخلات: يُعد النزيف العرض الجانبي الأبرز، ويتضاعف خطره عند دمجه مع مميعات الدم الأخرى، كما يتعارض كيميائياً مع حقن الديازيبام.
- الاستقلاب وتعديل الجرعة: يتميز بسرعة تأثيره وزواله (تتعافى الصفائح خلال 4-8 ساعات)، وتُخفض جرعة التسريب للنصف لمرضى القصور الكلوي الشديد.
القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو دواء Tirofiban؟
هو دواء مضاد لتخثر الدم ينتمي إلى فئة "مثبطات مستقبلات البروتين السكري IIb/IIIa" (GP IIb/IIIa inhibitors). يعمل الدواء كإحصار تنافسي وقابل للعكس (Reversible) يمنع ارتباط بروتين الفيبرينوجين بمستقبلات الصفائح الدموية، مما يمنع تجمعها وتكتلها لتكوين الجلطات. يتميز بمفعوله السريع جداً وقصر فترة بقائه في الجسم، مما يجعله مثالياً للتدخلات الطبية الحادة.
الأسماء التجارية (Brand Names)
- الاسم الأشهر عالمياً (بما في ذلك السعودية ومصر): أغراستات (Aggrastat).
- أسماء أخرى متوفرة في المنطقة (مثل لبنان): تايروبريست (TIROPREST).
- في السعودية، يتم تسويق (Aggrastat) بواسطة شركات مثل (Algorithm SAL) و (Salehiya).
الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة:
يتوفر الدواء حصراً للاستخدام الوريدي في المستشفيات، ويأتي في الأشكال التالية:- محلول مركز للحقن الوريدي (Vials): يتوفر بتركيز 12.5 ملغ/50 مل (0.25 ملغ/مل)، وتركيز 5 ملغ/100 مل. ويتوفر بتركيز 3.75 ملغ/15 مل لجرعات التحميل السريعة (Bolus).
- محلول جاهز للتسريب الوريدي (Premixed Bags): مخفف في محلول كلوريد الصوديوم، ويتوفر بتركيز 12.5 ملغ/250 مل (50 ميكروغرام/مل) وتركيز 5 ملغ/100 مل (50 ميكروغرام/مل).
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
1. الاستخدامات المصرح بها من قبل إدارة الغذاء والدواء (FDA)
يُستخدم لتقليل معدل الأحداث القلبية الوعائية الخثارية (مثل الوفاة، واحتشاء عضلة القلب، ونقص التروية الحرون) لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة غير المصحوبة بارتفاع قطعة ST (NSTE-ACS). ويُستخدم سواء كان التدبير يعتمد على الأدوية فقط أو عبر التدخل التاجي عن طريق الجلد (القسطرة القلبية - PCI).
2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي (EMA)
بالإضافة للاستخدامات السابقة في NSTE-ACS، يُصرح باستخدامه لتقليل الأحداث القلبية الوعائية لدى المرضى المصابين باحتشاء عضلة القلب الحاد (STEMI) المخطط خضوعهم للقسطرة الأولية السريعة (Primary PCI).
3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
السكتة الدماغية الإقفارية الحادة (Acute Ischemic Stroke - AIS): تُشير الدراسات الحديثة إلى فائدة استخدامه كمكمل للعلاج بالاستئصال الميكانيكي للجلطة (EVT) أو في المرضى الذين لم يتلقوا علاجات إعادة التروية، وذلك لمنع التدهور العصبي المبكر، وتحسين تدفق الدم في الأوعية الدقيقة، وتقليل نمو الجلطة.
4. الجرعة وطريقة الاستخدام
- الجرعة المعتادة لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (NSTE-ACS/PCI): يُعطى كجرعة تحميل (Loading Dose) تبلغ 25 ميكروغرام/كغ عبر الوريد خلال 5 دقائق، متبوعة بتسريب وريدي مستمر (Maintenance) بجرعة 0.15 ميكروغرام/كغ/دقيقة لمدة تتراوح بين 12 إلى 18 ساعة وقد تمتد إلى 48 ساعة.
- في حالة العلاج الدوائي التحفظي (بدون قسطرة مبكرة): قد يُعطى بتسريب أولي قدره 0.4 ميكروغرام/كغ/دقيقة لمدة 30 دقيقة، يليه تسريب مستمر بجرعة 0.1 ميكروغرام/كغ/دقيقة.
- طريقة الإعطاء: يُعطى عن طريق التسريب الوريدي، ويُمكن تسريبه عبر نفس الخط الوريدي مع الهيبارين غير المجزأ، ويجب إعطاؤه جنباً إلى جنب مع الأسبرين ما لم يوجد مانع.
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
1. تحذيرات واحتياطات هامة
- خطر النزيف: يزيد الدواء بشكل كبير من خطر النزيف (الذي قد يكون مميتاً). يجب مراقبة مواقع الحقن والبحث عن أي علامات لنزيف داخلي أو هضمي. يجب إيقاف الدواء فوراً إذا حدث نزيف كبير.
- نقص الصفيحات الدموية (Thrombocytopenia): يجب إجراء فحص تعداد الصفائح الدموية في غضون 2-6 ساعات من بدء العلاج ويومياً. إذا انخفضت الصفيحات إلى أقل من 90,000/مم³، يجب إيقاف الدواء والهيبارين معاً.
- الحذر الشديد عند إعطائه لمرضى القصور الكلوي، والنساء، وكبار السن، وأصحاب الأوزان المنخفضة لارتفاع معدلات النزيف لديهم.
2. موانع الاستعمال (Contraindications)
- وجود نزيف داخلي نشط أو تاريخ لاضطرابات النزيف خلال الـ 30 يوماً الماضية.
- تاريخ للإصابة بسكتة دماغية (Stroke) خلال الـ 30 يوماً الماضية، أو أي تاريخ لسكتة دماغية نزفية على الإطلاق.
- أمراض الأوعية الدموية الدماغية (مثل تمدد الأوعية الدموية، أو التشوهات الشريانية الوريدية، أو أورام الدماغ).
- الفشل الكبدي الشديد.
- انخفاض الصفائح الدموية (< 100,000/مم³) أو وجود اضطرابات في التخثر.
- ارتفاع ضغط الدم الخبيث غير المنضبط.
- الخضوع لعمليات جراحية كبرى أو صدمات جسدية شديدة خلال الأسابيع الستة الماضية.
3. الأعراض الجانبية
- الدم والجهاز الليمفاوي: نزيف غير طبيعي كنزيف اللثة والرعاف (شائع جداً: >10%)، نقص الصفائح الدموية (شائع: ≤2%، والنقص الشديد: 0.2-0.5%).
- القلب والأوعية الدموية: تسلخ الشريان التاجي (شائع: 5%)، بطء ضربات القلب (شائع: 4%)، وذمة/تورم (شائع: ≤2%)، إغماء وعائي (شائع: 2%).
- الجهاز العصبي: دوار/دوخة (شائع: 3%)، صداع (شائع: 1.1%).
- الجهاز الهضمي: ألم في الحوض والبطن (شائع: 6%)، غثيان (شائع: 1.7%).
- الجهاز العضلي الهيكلي: ألم في الساق والأطراف (شائع: 3%).
- الجهاز المناعي: ردود فعل تحسسية شديدة، صدمة تأقية، وتشنج قصبي (غير معروفة الشيوع / نادرة جداً).
- أعراض عامة: تعرق (شائع: 2%)، حمى (شائع: 1.5%).
4. التداخلات الدوائية
- يزيد خطر النزيف بشدة عند الاستخدام المتزامن مع: مضادات التخثر (الهيبارين، الوارفارين)، مضادات الصفيحات (الأسبرين، كلوبيدوجريل، تيكاجريلور، براسوغريل)، الأدوية الحالة للجلطات (مثل Streptokinase/Alteplase)، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs).
- يتعارض الدواء كيميائياً مع ديازيبام (Diazepam) ولا يجب إعطاؤهما معاً في نفس الخط الوريدي.
5. فئات خاصة
- القصور الكلوي: إذا كانت تصفية الكرياتينين < 30 مل/دقيقة، يجب تقليل جرعة التسريب إلى النصف (50%).
- كبار السن: تصفية الدواء تنخفض بنسبة 19-26%، ويزداد لديهم خطر النزيف، لذا يُستخدم بحذر ومراقبة مستمرة، على الرغم من عدم التوصية بتعديل الجرعة بسبب العمر وحده.
- الحمل: (الفئة B) توجد بيانات محدودة جداً، لذا يُستخدم فقط إذا كانت الفائدة المتوقعة تفوق الخطر المحتمل على الجنين.
- الرضاعة الطبيعية: غير معروف ما إذا كان يُفرز في حليب الأم البشرية (تم إثبات إفرازه في حيوانات التجارب). يُنصح بوقف الرضاعة أو إيقاف الدواء أثناء الاستخدام.
- الأطفال: الأمان والفعالية غير مثبتين للأطفال دون سن 18 عاماً.
القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية
1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
- يعمل Tirofiban كمثبط تنافسي قابل للعكس لمستقبلات GP IIb/IIIa الموجودة على سطح الصفائح الدموية.
- صُمم هيكله الكيميائي ليحاكي التسلسل الببتيدي (RGD)، مما يجعله يتنافس بقوة مع بروتينات التخثر مثل "الفيبرينوجين" و"عامل فون ويلبراند" للارتباط بهذه المستقبلات، وهو ما يؤدي إلى إيقاف الخطوة النهائية لتكدس وتجمع الصفائح الدموية.
- يتميز ببدء تأثير سريع جداً؛ حيث يُحقق تثبيطاً لتكدس الصفائح بنسبة تزيد عن 90% بنهاية مدة جرعة التحميل (أول 30 دقيقة)، ويتميز أيضاً بقصر مدة بقاء التأثير، إذ تستعيد الصفائح وظائفها وتعود لحالتها الطبيعية في غضون 4 إلى 8 ساعات بعد إيقاف التسريب.
2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)
- الامتصاص (Absorption): نظراً لإعطائه عبر التسريب الوريدي حصراً، فإن توافره الحيوي يصل إلى 100% فورياً.
- التوزيع (Distribution): لا يرتبط بقوة ببروتينات البلازما (نسبة الجزء الحر أو غير المرتبط في البلازما البشرية هي 35%). يبلغ حجم التوزيع في حالة الاستقرار (Steady-state) بين 22 إلى 42 لتراً، مما يشير إلى توزع الدواء في الحيز خارج الأوعية الدموية.
- الاستقلاب (Metabolism): استقلاب الدواء داخل الجسم محدود جداً، ولا يتم معالجته بشكل كبير بواسطة إنزيمات الكبد.
- الإطراح (Excretion): نصف العمر الإطراحي (Half-life) قصير ويبلغ حوالي ساعتين. يتخلص الجسم من الدواء بشكله الأصلي غير المتغير بشكل رئيسي، حيث يُطرح بنسبة 65% عن طريق الكلى (البول)، و 25% يُطرح عن طريق البراز. يبلغ معدل التصفية في البلازما للأشخاص الأصحاء حوالي 213-314 مل/دقيقة. كما يمكن إزالة الدواء من الجسم بواسطة غسيل الكلى.