ملخص
- تيكاجريلور (Ticagrelor) دواء فموي مضاد لتجلط الدم يعمل بشكل مباشر وسريع لمنع تراكم الصفيحات الدموية دون الحاجة لتنشيط كبدي.
- دواعي الاستعمال والجرعات: يُستخدم للوقاية من النوبات القلبية والسكتات لمرضى متلازمة الشريان التاجي، بجرعة تحميل (180 ملغ) تليها جرعات صيانة مرتين يومياً مع أسبرين منخفض الجرعة.
- التحذيرات وموانع الاستعمال: يزيد من خطر النزيف، ويُمنع استخدامه لمرضى النزيف النشط، القصور الكبدي الشديد، أو بالتزامن مع مثبطات إنزيم (CYP3A4) القوية.
- الأعراض الجانبية: من أبرز أعراضه الشائعة ضيق التنفس، النزيف بمختلف أنواعه، وارتفاع مستويات حمض اليوريك والكرياتينين، وقد يسبب بطء ضربات القلب.
- التداخلات الدوائية: تتأثر فعاليته سلباً بجرعات الأسبرين العالية (فوق 100 ملغ) والمسكنات الأفيونية، ويزيد من سمية بعض أدوية الكوليسترول (الستاتين) عند استخدامها بجرعات عالية.
القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو دواء Ticagrelor؟
دواء تيكاجريلور (Ticagrelor) هو دواء فموي مضاد لتجلط الدم (مضاد للصفيحات الدموية - Antiplatelet) ينتمي إلى فئة كيميائية تُعرف بـ (Cyclopentyltriazolopyrimidines). يعمل الدواء كمضاد "مباشر وعكسي" لمستقبلات (P2Y12) الموجودة على سطح الصفيحات الدموية، مما يمنع تنشيط وتجمع هذه الصفيحات الذي يتوسطه مركب (ADP). على عكس بعض مضادات الصفيحات الأخرى (مثل كلوبيدوجريل)، يتميز تيكاجريلور بأنه لا يحتاج إلى تنشيط استقلابي في الكبد ليبدأ مفعوله، بل يعمل بشكل مباشر وسريع.
الأسماء التجارية (Brand Names)
- في المملكة العربية السعودية: يتوفر بأسماء مثل: Brilinta (بريلينتا)، Ticagard (تيكاجارد)، و Ticagrelor SPC.
- في مصر: يتوفر بأسماء مثل: Brilique (بريليك)، و Ticaloguard (تيكالوجارد) والذي يُعد بديلاً محلياً (Generic).
الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة
- أقراص مغلفة (Film-coated tablets): تتوفر بتركيزين هما 60 ملغ (تكون زهرية اللون) و 90 ملغ (تكون صفراء اللون).
- أقراص سريعة الذوبان في الفم (Orodispersible tablets): تتوفر بتركيز 90 ملغ.
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
1. الاستخدامات المصرح بها من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA-Approved)
يُصرح باستخدام تيكاجريلور لتقليل خطر الوفاة القلبية الوعائية، واحتشاء عضلة القلب (الجلطة القلبية)، والسكتة الدماغية في الحالات التالية:
- المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) أو لديهم تاريخ مرضي للإصابة بـ احتشاء عضلة القلب (MI).
- مرضى الشريان التاجي (CAD) المعرضين لمخاطر عالية ولكن بدون تاريخ سابق للإصابة بسكتة دماغية أو احتشاء عضلة القلب.
- مرضى السكتة الدماغية الإقفارية الحادة (Acute Ischemic Stroke) أو النوبة الإقفارية العابرة (TIA).
2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي
يُستخدم (بالتزامن مع حمض أسيتيل الساليسيليك - الأسبرين) للوقاية من أحداث الجلطات العصيدية (Atherothrombotic events) لدى البالغين في الحالات التالية:
- متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS).
- المرضى الذين لديهم تاريخ من احتشاء عضلة القلب (حدث قبل عام واحد على الأقل) والذين لديهم خطر كبير للإصابة بجلطات مستقبلاً.
3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
تمت دراسة تيكاجريلور في عدة تجارب سريرية لاستخدامات أخرى (غير معتمدة رسمياً في النشرات الأساسية)، وتشمل:
- مرض الشريان المحيطي المصحوب بأعراض (Symptomatic Peripheral Artery Disease): كما تم اختباره في تجربة (EUCLID) لمقارنته مع كلوبيدوجريل.
- جراحات تحويل مسار الشريان التاجي الاختيارية (Elective CABG): للمساعدة في إبقاء الوريد المطعم (Saphenous vein graft) مفتوحاً وتقليل خطر انسداده (كما دُرس في تجارب DACAB و POPular CABG).
- التدخل التاجي عن طريق الجلد الاختياري عالي الخطورة (Elective high-risk PCI): (كما دُرس في تجربة ALPHEUS).
4. الجرعة وطريقة الاستخدام
- لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) أو تاريخ احتشاء عضلة القلب: يتم البدء بجرعة تحميل (Loading Dose) مقدارها 180 ملغ (قرصين بتركيز 90 ملغ) تُؤخذ مرة واحدة. بعد ذلك، يُستكمل العلاج بجرعة صيانة 90 ملغ مرتين يومياً (عادةً لمدة 12 شهراً). بعد مرور عام، يُنصح بتخفيض الجرعة إلى 60 ملغ مرتين يومياً.
- توصية الأسبرين التزامني: يجب استخدام تيكاجريلور مع جرعة صيانة يومية من الأسبرين تتراوح بين 75 إلى 100 ملغ (ويجب تجنب جرعات الأسبرين التي تتجاوز 100 ملغ لأنها قد تقلل من فعالية تيكاجريلور).
- طريقة الاستخدام: يمكن تناول الأقراص مع الطعام أو بدونه.
- لمن يجدون صعوبة في البلع: يمكن سحق الأقراص المغلفة وتحويلها إلى مسحوق ناعم وخلطها في نصف كوب من الماء وشربها فوراً (ويجب شطف الكوب بمزيد من الماء وشربه لضمان أخذ الجرعة كاملة). يمكن أيضاً إعطاؤها عبر الأنبوب الأنفي المعدي (Nasogastric tube بحجم CH8 أو أكبر). أما بالنسبة للأقراص سريعة الذوبان، فيمكن وضعها على اللسان حتى تذوب في اللعاب ثم بلعها.
- عند نسيان الجرعة: يجب على المريض تخطي الجرعة الفائتة وتناول قرص واحد فقط (الجرعة التالية) في الموعد المجدول المعتاد (يُمنع أخذ جرعة مضاعفة).
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
1. تحذيرات واحتياطات هامة
- خطر النزيف (Bleeding Risk): كغيره من مضادات الصفيحات، يزيد الدواء من خطر النزيف (مثل نزيف الجهاز الهضمي أو النزيف المرتبط بالإجراءات الطبية). يجب الموازنة بين خطر النزيف وفائدة منع الجلطات. يوصى بإيقاف الدواء قبل 5 أيام من الجراحات الاختيارية (مثل جراحة تحويل مسار الشريان التاجي CABG) إذا لم يكن التأثير المضاد للصفيحات مرغوباً.
- ضيق التنفس (Dyspnea): يُعد من الأعراض الشائعة (يحدث غالباً بشكل خفيف إلى متوسط في بداية العلاج). ويجب استخدامه بحذر لدى مرضى الربو أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD). إذا كان ضيق التنفس شديداً أو مستمراً، يجب التقييم الطبي.
- بطء ضربات القلب (Bradyarrhythmias): قد يسبب الدواء توقفاً بطينياً أو بطئاً في ضربات القلب. يجب الحذر عند استخدامه لدى المرضى المعرضين لبطء القلب (مثل متلازمة العقدة الجيبية المريضة أو الإحصار الأذيني البطيني) الذين لا يضعون جهاز تنظيم ضربات القلب (Pacemaker).
- توقف التنفس النومي المركزي (Central Sleep Apnea): سُجلت حالات من انقطاع التنفس المركزي (بما في ذلك تنفس تشاين-ستوكس) أثناء استخدام الدواء.
- ارتفاع الكرياتينين وحمض اليوريك: قد يرفع الدواء من مستويات الكرياتينين في الدم (يُنصح بفحص وظائف الكلى بعد شهر من العلاج) ويرفع حمض اليوريك (يُحذر استخدامه لمن يعانون من النقرس أو اعتلال الكلية بحمض اليوريك).
- جرعة الأسبرين: يجب تجنب الجرعات العالية من الأسبرين (أكثر من 100 ملغ/يومياً) كعلاج صيانة، لأنها تقلل من فعالية تيكاجريلور.
- الوقف المفاجئ: التوقف المبكر عن العلاج يزيد من خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية والوفاة.
2. موانع الاستعمال (Contraindications)
يُمنع استخدام الدواء قطعياً في الحالات التالية:
- وجود تاريخ مرضي سابق للإصابة بـ نزيف داخل الجمجمة (Intracranial Hemorrhage).
- وجود نزيف نشط ومرضي (مثل قرحة هضمية نازفة).
- القصور الكبدي الشديد.
- فرط الحساسية للمادة الفعالة (تيكاجريلور) أو لأي من المكونات غير الفعالة في الدواء.
- الاستخدام المتزامن مع مثبطات إنزيم (CYP3A4) القوية (مثل: كيتوكونازول، كلاريثروميسين، نيفازودون، ريتونافير، أتازانافير) لتجنب زيادة تركيز الدواء في الدم بشكل مفرط.
3. الأعراض الجانبية
(ملاحظة: التصنيف: شائع جداً ≥ 10%، شائع ≥ 1% و < 10%، غير شائع ≥ 0.1% و < 1%، نادر جداً/غير معروف).
- اضطرابات الدم والجهاز اللمفاوي:
- شائع جداً: نزيف بسبب اضطرابات الدم.
- غير معروف: فرفرية قلة الصفيحات الخثارية (TTP) وهي حالة نادرة وخطيرة.
- الجهاز التنفسي والصدر:
- شائع جداً: ضيق التنفس (Dyspnea).
- شائع: نزيف الجهاز التنفسي (مثل الرعاف/نزيف الأنف، ونفث الدم).
- اضطرابات الأيض والتغذية:
- شائع جداً: ارتفاع حمض اليوريك في الدم (Hyperuricaemia).
- شائع: النقرس أو التهاب المفاصل النقرسي.
- الجهاز العصبي والاضطرابات النفسية:
- شائع: دوخة، إغماء، وصداع.
- غير شائع: نزيف داخل الجمجمة، وتشوش أو ارتباك ذهني.
- الجهاز الهضمي:
- شائع: نزيف الجهاز الهضمي، إسهال، غثيان، عسر الهضم، إمساك.
- غير شائع: نزيف خلف الصفاق (Retroperitoneal haemorrhage).
- الجلد والأنسجة تحت الجلد:
- شائع: نزيف تحت الجلد (مثل الكدمات أو الحبرات)، طفح جلدي، حكة.
- القلب والأوعية الدموية:
- شائع: انخفاض ضغط الدم (Hypotension).
- غير معروف: بطء ضربات القلب أو إحصار أذيني بطيني (AV block).
- العين والأذن:
- شائع: دوار (الاحساس بالدوران).
- غير شائع: نزيف في العين (مثل نزيف الشبكية أو الملتحمة)، ونزيف الأذن.
- الكلى والمسالك البولية:
- شائع: نزيف المسالك البولية (مثل البول الدموي).
- الجهاز التناسلي:
- غير شائع: نزيف الجهاز التناسلي (مثل النزيف المهبلي الغزير).
- الجهاز المناعي:
- غير شائع: تفاعلات فرط الحساسية (بما في ذلك الوذمة الوعائية Angioedema).
- اضطرابات أخرى/فحوصات:
- شائع: ارتفاع الكرياتينين في الدم، ونزيف ما بعد الإجراءات الطبية (أو مواقع الوخز).
- غير شائع: نزيف العضلات والمفاصل.
4. التداخلات الدوائية
- مثبطات CYP3A4 القوية (مثل الكيتوكونازول، كلاريثروميسين، ريتونافير): يمنع استخدامها لأنها تزيد مستويات تيكاجريلور بشكل كبير (حتى 7 أضعاف) مما يزيد من خطر النزيف. (المثبطات المعتدلة مثل الديلتيازيم يمكن استخدامها).
- محفزات CYP3A4 القوية (مثل ريفامبيسين، فينيتوين، كاربامازيبين): تقلل من مستويات تيكاجريلور وبالتالي تقلل من فعاليته، ولذلك لا يُنصح باستخدامها.
- مسكنات الألم الأفيونية (مثل المورفين): تؤدي إلى تأخير وتقليل امتصاص تيكاجريلور ومستقلبه الفعال (بسبب إبطاء حركة المعدة)، مما قد يقلل من فعاليته السريعة في حالات النوبات القلبية.
- عائلة الستاتين (أدوية الكوليسترول): تيكاجريلور يزيد من تركيز سيمفاستاتين ولوفاستاتين، لذا يجب ألا تتجاوز جرعة هذه الأدوية 40 ملغ يومياً لتجنب خطر انحلال العضلات (Rhabdomyolysis). كذلك قد يزيد من تراكم تركيز عقار "روسوفاستاتين".
- ركائز P-gp (مثل الديجوكسين، سيكلوسبورين): يزيد تيكاجريلور من مستويات الديجوكسين، ولذلك يوصى بالمراقبة الطبية والمخبرية الدقيقة.
- عصير الجريب فروت: استهلاك كميات كبيرة منه يزيد من تعرض الجسم لتيكاجريلور (الضعف تقريباً).
5. فئات خاصة
- كبار السن (الشيخوخة): لا يُشترط تعديل الجرعة.
- مرضى القصور الكلوي: لا حاجة لتعديل الجرعة، حتى لدى المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى (الدواء لا يتم تنظيفه عبر الغسيل الكلوي Dialysis).
- مرضى القصور الكبدي: لا داعي لتعديل الجرعة في القصور الخفيف، ويُستخدم بحذر في القصور المتوسط، ويُمنع استخدامه في القصور الكبدي الشديد.
- الأطفال: لم يثبت أمان وفعالية الدواء للمرضى دون سن 18 عاماً ولا يُوصى باستخدامه لهم.
- الحمل والرضاعة: لا توجد بيانات كافية لاستخدامه أثناء الحمل (أظهرت الدراسات الحيوانية سمية إنجابية)، لذلك لا يُنصح باستخدامه للحوامل. ولأنه يُفرز في حليب الثدي بناءً على الدراسات الحيوانية، يُنصح إما بوقف الرضاعة الطبيعية أو وقف الدواء.
القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية
1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
- آلية العمل: يعمل كـ "مضاد مباشر وانتقائي وعكوس" لمستقبلات (P2Y12) الخاصة بمركب الـ (ADP) على الصفائح الدموية. بمنعه لربط الـ ADP، فإنه يمنع نقل الإشارات داخل الصفيحات وبالتالي يمنع تنشيطها وتجمعها وتكوين الجلطة.
- مميزات التأثير: كونه لا يحتاج إلى تنشيط استقلابي عبر الكبد (على عكس كلوبيدوجريل)، فإنه يوفر تثبيطاً سريعاً جداً لتجمع الصفيحات؛ حيث يصل تثبيط الصفائح إلى أقصى حد (حوالي 89%) خلال ساعتين إلى 4 ساعات من جرعة التحميل (180 ملغ).
- تأثيرات متعلقة بالأدينوزين: تيكاجريلور يثبط أيضاً ناقل النيوكليوزيد المتوازن (ENT-1)، مما يؤدي إلى زيادة مستويات "الأدينوزين" (Adenosine) الداخلية في الجسم. هذه الآلية الإضافية قد تفسر بعض التأثيرات المفيدة للدواء (مثل توسيع الأوعية الدموية التاجية) وبعض أعراضه الجانبية المميزة (مثل ضيق التنفس وبطء ضربات القلب).
2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)
- الامتصاص (Absorption): سريع الامتصاص، بمتوسط وقت للوصول للحد الأقصى للتركيز بالدم (Tmax) يبلغ 1.5 ساعة للدواء الأصلي، و 2.5 ساعة لمستقلبه الفعال (AR-C124910XX). التوافر الحيوي الكلي (Bioavailability) يبلغ حوالي 36%. ولا يتأثر الامتصاص أو الفعالية بشكل سريري مهم عند تناوله مع الطعام.
- التوزيع (Distribution): يتوزع الدواء في الجسم بحجم توزيع في حالة الاستقرار يبلغ 87.5 لتر. ويرتبط الدواء الأصلي ومستقلبه الفعال بشكل مكثف ببروتينات البلازما بنسبة تتجاوز 99.0%.
- الاستقلاب/الأيض (Metabolism): يُستقلب الدواء بشكل رئيسي في الكبد بواسطة إنزيم (CYP3A4) لإنتاج المستقلب النشط المسمى (AR-C124910XX). هذا المستقلب يمتلك نفس قوة المادة الأصلية في تثبيط الصفائح الدموية، ويبلغ تعرض الجسم له حوالي 30-40% مقارنة بالدواء الأصلي.
- الإطراح (Elimination): يتم التخلص من الدواء أساساً عبر الإطراح الكبدي/الصفراوي. حوالي 58% تخرج مع البراز، بينما يخرج حوالي 26% عن طريق البول كمركبات أيضية غير نشطة (أقل من 1% يخرج في البول كدواء أصلي غير متغير). يبلغ متوسط عمر النصف (Half-life) حوالي 7 ساعات للدواء الأصلي (تيكاجريلور) و 8.5 إلى 9 ساعات للمستقلب الفعال.