ستريبتومايسين (Streptomycin)

ملخص

• الستربتومايسين مضاد حيوي أمينوغليكوزيدي يُعطى حقناً لعلاج السل، الطاعون، والتهابات بكتيرية خطيرة أخرى.
• يعمل الدواء كمبيد للبكتيريا عبر تثبيط تصنيع البروتين، ويتوفر غالباً بتركيز 1 غرام للحقن العضلي.
• تعتمد الجرعة على المرض (مثل 15 ملغ/كغ للسل)، وتتطلب تخفيضاً دقيقاً لكبار السن ومرضى القصور الكلوي.
• يتميز بمخاطر سمية عالية تشمل السمية الأذنية (فقدان السمع والتوازن)، السمية الكلوية، والشلل التنفسي.
• يُصنف ضمن الفئة D للحمل؛ ويُمنع استخدامه للحوامل لعبوره المشيمة وتسببه بصمم خلقي للجنين.
• يُحظر استعماله لمرضى الوهن العضلي الوبيل، أو بالتزامن مع مدرات البول العروية ومرخيات العضلات.
• يمتص الدواء جيداً عبر العضل ولا يمتص فموياً، ويتم إطراحه بشكل أساسي غير متغير عن طريق الكلى.
• يجب مراقبة وظائف الكلى والسمع بانتظام أثناء العلاج لتجنب الأضرار الدائمة الناتجة عن تراكم الدواء.

القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية

1. ما هو دواء Streptomycin؟

الستربتومايسين هو مضاد حيوي ينتمي إلى فئة الأمينوغليكوزيدات (Aminoglycosides)، وهو قابل للذوبan في الماء. يُشتق من بكتيريا Streptomyces griseus، وكان أول مضاد حيوي يتم اكتشافه لعلاج مرض السل (Tuberculosis) بفعالية. يعمل الدواء كمبيد للبكتيريا (Bactericidal) عن طريق تثبيط تصنيع البروتين في الخلايا البكتيرية.

2. الأسماء التجارية (Brand Names)

يتوفر الدواء غالباً تحت اسمه العلمي (جنيس) Streptomycin Sulfate، ولكن توجد له أسماء تجارية تختلف حسب الدولة والشركة المصنعة، ومنها:

• في الولايات المتحدة: يتوفر غالباً باسم Streptomycin Sulfate (مثل إنتاج شركة X-Gen أو Pfizer).
• عالمياً:
  • Ambistryn-S (الهند).
  • Streptomycine Panpharma (فرنسا، تونس).
  • Streptomycin SteriMax (كندا).
  • Streptomac.
  • أسماء أخرى: Pan-Streptomycin، Strevital.
• ملاحظة: تشير بعض المصادر البريطانية إلى أن الدواء "غير مرخص" (Unlicensed) في المملكة المتحدة ويستخدم كدواء غير مرخص.

3. الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة

الشكل الأساسي المتوفر هو مسحوق للحقن (Powder for Injection) يتم حله قبل الاستخدام:

• التركيز: يتوفر عادة بتركيز 1 غرام (1g) في القارورة (Vial).
• طريقة التحضير: يتم حل المسحوق الجاف (Lyophilized cake) باستخدام الماء المعقم للحقن للحصول على تركيزات مختلفة (مثل 200 ملغ/مل، 250 ملغ/مل، أو 400 ملغ/مل).
• المحلول: يتوفر أحياناً كمحلول جاهز للحقن بتركيز 400 ملغ/مل (1g/2.5mL).

القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات

1. الاستخدامات المصرح بها (FDA-Approved)

وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على استخدام الستربتومايسين لعلاج الالتهابات المتوسطة إلى الشديدة التي تسببها سلالات حساسة من الكائنات الحية الدقيقة في الحالات التالية:

• السل (Tuberculosis): يُستخدم كدواء رابع ضمن نظام علاجي متعدد (مع آيزونيازيد، ريفامبين، وبيرازيناميد)، خاصة في حالات السل المقاوم للأدوية أو عند عدم تحمل الأدوية الأخرى.
• التلّريات (Tularemia): الناتجة عن Francisella tularensis.
• الطاعون (Plague): الناتج عن Yersinia pestis.
• التهاب الشغاف الجرثومي (Bacterial Endocarditis):
  • الناتج عن Streptococcus viridans أو Enterococcus faecalis (بالاشتراك مع البنسلين).
• داء البروسيلات (Brucellosis): الناتج عن بكتيريا Brucella (يستخدم عادة مع التتراسيكلين أو الدوكسيسيكلين).
• الورم الحبيبي الأربي (Granuloma Inguinale): الناتج عن Calymmatobacterium granulomatis.
• القريح (Chancroid): الناتج عن Haemophilus ducreyi.
• التهابات المسالك البولية: التي تسببها بكتيريا مثل E. coli و Proteus (عند فشل الأدوية الأقل سمية).
• الالتهاب الرئوي: الناتج عن Klebsiella pneumoniae.

2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي

• فرنسا (ANSM - مثال للاتحاد الأوروبي): دواعي الاستعمال محدودة أكثر وتشمل السل (خاصة شديد العدوى أو المقاوم)، داء البروسيلات، التلّريات، والطاعون. يمكن استخدامه في التهابات أخرى (مثل التهاب الشغاف) بناءً على نتائج الحساسية البكتيرية.
• المملكة المتحدة: تشير بعض المصادر إلى أنه "غير مرخص" (Unlicensed) في المملكة المتحدة، ولا يوصى به عادةً لعلاج السل المقاوم للأدوية المتعددة (MDR-TB) نظراً لانتشار المقاومة ضده، ولكنه متوفر كمسحوق للحقن.

3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)

يستخدم الدواء في حالات غير مذكورة بوضوح في النشرات الرسمية أحياناً، مثل:

• علاج عدوى المتفطرات غير السلية (Nontuberculous Mycobacterial infections - NTM) مثل MAC (Mycobacterium avium complex) أو M. kansasii أو M. xenopi.
• داء الرعام (Glanders) الناتج عن Burkholderia mallei.
• حمى عضّة الجرذ (Rat-bite Fever).

4. الجرعة وطريقة الاستخدام

يُعطى الدواء عادة عن طريق الحقن العضلي العميق (Deep IM injection). الحقن الوريدي (IV) ممكن ولكنه أقل شيوعاً ويجب أن يتم ببطء شديد (30-60 دقيقة) لتجنب الحصار العصبي العضلي.

الجرعات للبالغين:

• السل (Tuberculosis):
  • الجرعة اليومية: 15 ملغ/كغ مرة واحدة يومياً (الحد الأقصى 1 غرام/يوم).
  • الجرعة المتقطعة (Intermittent): 25-30 ملغ/كغ، 2-3 مرات أسبوعياً (الحد الأقصى 1.5 غرام/جرعة).
  • كبار السن (>59 سنة): يتم تقليل الجرعة إلى 10 ملغ/كغ (بحد أقصى 750 ملغ) يومياً أو استخدام النظام المتقطع لتقليل السمية.
• التهاب الشغاف (Endocarditis):
  • التهاب الشغاف بالمكورات العقدية (Streptococcal): 1 غرام مرتين يومياً لمدة أسبوع، ثم 500 ملغ مرتين يومياً للأسبوع الثاني (مع البنسلين). لكبار السن (>60): 500 ملغ مرتين يومياً لمدة أسبوعين.
  • التهاب الشغاف بالمكورات المعوية (Enterococcal): 1 غرام مرتين يومياً لمدة أسبوعين، ثم 500 ملغ مرتين يومياً لمدة 4 أسابيع (مع البنسلين).
• الطاعون (Plague): 1 غرام كل 12 ساعة (2 غرام يومياً) لمدة 10 أيام على الأقل.
• التلّريات (Tularemia): 1-2 غرام يومياً بجرعات مقسمة لمدة 7-14 يوماً.
• داء البروسيلات (Brucellosis): 1 غرام مرة يومياً أو مرتين يومياً لمدة أسبوع، ثم مرة يومياً لمدة أسبوع آخر (بالاشتراك مع الدوكسيسيكلين).

الجرعات للأطفال:

• الجرعة العامة: 20-40 ملغ/كغ/يوم مقسمة كل 6-12 ساعة. يجب الحذر الشديد عند استخدامه للأطفال وتجنب الجرعات الزائدة.
• السل عند الأطفال: 20-40 ملغ/كغ مرة واحدة يومياً (بحد أقصى 1 غرام) أو مرتين أسبوعياً.

تعديل الجرعة في القصور الكلوي: يجب تعديل الجرعة بدقة لأن الدواء يُطرح عن طريق الكلى.

• تصفية الكرياتينين 50-80 مل/دقيقة: 7.5 ملغ/كغ كل 24 ساعة.
• تصفية الكرياتينين 10-50 مل/دقيقة: 7.5 ملغ/كغ كل 24-72 ساعة.
• تصفية الكرياتينين < 10 مل/دقيقة: 7.5 ملغ/كغ كل 72-96 ساعة.

القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام

1. تحذيرات واحتياطات هامة

• السمية العصبية (Neurotoxicity): يمكن أن يسبب الستربتومايسين تفاعلات سمية عصبية شديدة، وتزداد المخاطر بشكل حاد في المرضى الذين يعانون من ضعف في وظائف الكلى أو آزوتيميا ما قبل الكلية (pre-renal azotemia).
• السمية الأذنية (Ototoxicity): يؤثر الدواء بشكل تراكمي على كل من الوظيفة الدهليزية (Vestibular - التوازن) والقوقعية (Cochlear - السمع). الضرر الدهليزي أكثر شيوعاً من الضرر السمعي، ويظهر غالباً كصداع، غثيان، قيء، ودوار (vertigo). قد يؤدي الدواء إلى فقدان سمع دائم، وعادة ما يبدأ بفقدان السمع للترددات العالية.
• خطر الحصار العصبي العضلي (Neuromuscular Blockade): قد يسبب شللاً تنفسياً، خاصة إذا أُعطي بعد التخدير أو استخدام مرخيات العضلات.
• السمية الكلوية (Nephrotoxicity): على الرغم من أنه أقل سمية للكلى مقارنة بأمينوغليكوزيدات أخرى مثل الجنتاميسين، إلا أن السمية الكلوية قد تحدث، خاصة مع الجرعات العالية أو الاستخدام المطول.
• تفاعلات الحساسية: قد تحدث تفاعلات فرط حساسية خطيرة ومميتة أحياناً، بما في ذلك الحساسية المفرطة (Anaphylaxis) ومتلازمة ستيفنز جونسون.

2. موانع الاستعمال (Contraindications)

• فرط الحساسية (Hypersensitivity): يمنع استخدامه للمرضى الذين لديهم تاريخ من فرط الحساسية للستربتومايسين أو لأي من الأمينوغليكوزيدات الأخرى، نظراً لوجود حساسية متصالبة (Cross-sensitivity) بين هذه الفئة من الأدوية.
• الحمل: يُصنف ضمن الفئة D (خطر مؤكد على الجنين). يمنع استخدامه أثناء الحمل لأنه يعبر المشيمة بسهولة وقد يسبب صمماً خلقياً (Congenital deafness) للجنين.
• الوهن العضلي الوبيل (Myasthenia Gravis): يمنع استخدامه لأنه يثبط النقل العصبي العضلي، مما قد يفاقم ضعف العضلات.

3. الأعراض الجانبية (Adverse Effects)

تم ترتيب الأعراض حسب أجهزة الجسم وشيوعها بناءً على المصادر:

• الجهاز العصبي والأذن (الأكثر شيوعاً وخطورة):
  • شائعة (Common): السمية الدهليزية (غثيان، قيء، دوار)، تشوش الحس في الوجه (Paresthesia of face - تنميل حول الفم).
  • أقل شيوعاً (Less frequent): السمية القوقعية (صمم)، ضعف عضلي، التهاب العصب البصري، التهاب الأعصاب المحيطية.
• الجلد وتفاعلات التحسس:
  • شائعة: طفح جلدي، حمى دوائية، شرى (Urticaria)، وذمة وعائية (Angioedema)، كثرة اليوزينيات (Eosinophilia).
  • أقل شيوعاً: التهاب الجلد التقشري، صدمة الحساسية (Anaphylaxis).
• الجهاز البولي:
  • أقل شيوعاً: آزوتيميا (ارتفاع نتروجين اليوريا في الدم)، قلة البول، وجود الزلال في البول (Albuminuria).
• الدم والجهاز اللمفاوي:
  • أقل شيوعاً: قلة الكريات البيض (Leucopenia)، قلة الصفيحات (Thrombocytopenia)، فقر الدم الانحلالي، قلة الكريات الشاملة (Pancytopenia).
• أخرى: اضطرابات الكهارل (نقص البوتاسيوم، الكالسيوم، المغنيسيوم).

4. التداخلات الدوائية (Drug Interactions)

• الأدوية السامة للأذن والكلى: يمنع الاستخدام المتزامن مع أدوية أخرى تسبب سمية للأذن أو الكلى مثل: الأمينوغليكوزيدات الأخرى (جنتاميسين، أميكاسين)، فانكومايسين، سيسبلاتين، أمفوتيريسين ب، والسيكلوسبورين.
• مدرات البول العروية (Loop Diuretics): الأدوية مثل فوروسيميد (Furosemide) وحمض الإيثاكرينيك تزيد بشكل كبير من خطر السمية الأذنية وتؤدي لضرر دائم.
• مرخيات العضلات والتخدير: يعزز الستربتومايسين تأثير الأدوية المحاصرة للوصل العضلي العصبي (مثل السكسينيل كولين)، مما يزيد خطر الشلل التنفسي.
• لقاح BCG ولقاح التيفوئيد الحي: يقلل الستربتومايسين من فعالية هذه اللقاحات الحية، لذا يمنع استخدامها أثناء العلاج.

5. فئات خاصة

• الأطفال: يجب تجنب الجرعات الزائدة. تم الإبلاغ عن متلازمة تثبيط الجهاز العصبي المركزي (ذهول، غيبوبة، فشل تنفسي) عند الرضع الذين تلقوا جرعات تتجاوز الحدود الموصى بها.
• كبار السن: أكثر عرضة للسمية الكلوية والأذنية بسبب التراجع الطبيعي في وظائف الكلى المرتبط بالعمر. يوصى بتقليل الجرعة ومراقبة الوظائف الحيوية بدقة.
• مرضى القصور الكلوي: يتطلب تعديلاً دقيقاً للجرعة (كما ذكر في القسم الثاني) لأن تراكم الدواء يحدث بسرعة ويؤدي إلى سمية شديدة.

القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية

1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)

• آلية العمل (Mechanism of Action): يعمل الستربتومايسين كمبيد للبكتيريا (Bactericidal) عن طريق الارتباط غير العكسي بالوحدة الفرعية 30S للريبوسوم البكتيري. هذا الارتباط يتداخل مع مجمع البدء (Initiation complex) لتخليق البروتين، ويسبب قراءة خاطئة للشيفرة الوراثية (mRNA)، مما يؤدي إلى إنتاج بروتينات غير وظيفية أو سامة تقتل الخلية البكتيرية.
• الفعالية: يُظهر فعالية تعتمد على التركيز (Concentration-dependent killing)، مما يعني أن قتل البكتيريا يزداد كلما زاد تركيز الدواء فوق الحد الأدنى للتثبيط (MIC). كما يتميز بتأثير ما بعد المضاد الحيوي (Post-antibiotic effect - PAE)، حيث يستمر تثبيط نمو البكتيريا حتى بعد انخفاض تركيز الدواء في الدم.

2. حركية الدواء (Pharmacokinetics) ADME

• الامتصاص (Absorption):
  • فموياً: امتصاصه سيء جداً ولا يكاد يذكر من الجهاز الهضمي.
  • الحقن العضلي (IM): يمتص بسرعة وتاماً تقريباً. يتم الوصول إلى ذروة التركيز في البلازما (Tmax) خلال ساعة واحدة (تتراوح بين 30-60 دقيقة). تركيز الذروة (Cmax) بعد جرعة 1 غرام يتراوح عادة بين 25-50 مكغ/مل.
• التوزيع (Distribution):
  • ينتشر بسرعة في معظم أنسجة الجسم وسوائله، بما في ذلك السائل الجنبي (Pleural fluid) والتجاويف السلية.
  • لا يعبر حاجز الدم في الدماغ (BBB) بشكل جيد، وتكون تراكيزه في السائل النخاعي (CSF) منخفضة جداً حتى في حالات التهاب السحايا.
  • يعبر المشيمة ويصل إلى دم الحبل السري بتراكيز تشبه دم الأم.
  • يفرز بكميات صغيرة في حليب الثدي، اللعاب، والعرق.
  • حجم التوزيع (Vd) يقارب 0.26 لتر/كغ.
  • ارتباطه ببروتينات البلازما يقدر بحوالي 34%.
• الاستقلاب (Metabolism): لا يتم استقلابه في الجسم بشكل ملحوظ.
• الإطراح (Elimination):
  • يتم إطراحه بشكل أساسي دون تغيير عن طريق الكلى (الترشيح الكبيبي).
  • في المرضى ذوي الوظائف الكلوية الطبيعية، يتم إخراج 30-90% من الجرعة في البول خلال 24 ساعة.
  • نصف العمر (Half-life): حوالي 2.5 ساعة (مجال 2-4.7 ساعات) في البالغين الأصحاء. يزداد نصف العمر بشكل كبير في حالات القصور الكلوي (قد يصل إلى 50-100 ساعة) وفي الأطفال حديثي الولادة.