ملخص
- دواء فليكاينيد (Flecainide) هو مضاد لاضطرابات النظم القلبي (الفئة 1C)، يعمل عبر حصر قنوات الصوديوم لتقليل سرعة النبضات واستقرار القلب.
- يُستخدم للمرضى الذين لا يعانون من أمراض قلبية هيكلية للوقاية من تسرع القلب، الرجفان الأذيني، واضطرابات النظم البطينية المهددة للحياة.
- يحمل تحذيراً شديد الخطورة (صندوق أسود) لزيادته معدلات الوفيات لدى مرضى النوبات القلبية السابقة أو اضطرابات النظم غير المهددة للحياة.
- يُمنع استخدامه لمرضى الإحصار القلبي والصدمة القلبية، ومن أبرز أعراضه الجانبية الشائعة الدوار (10-30%) والاضطرابات البصرية (حوالي 16%).
- يتداخل بشدة مع الأميودارون (مما يتطلب خفض جرعة فليكاينيد للنصف) ويُمنع استخدامه بشكل قاطع مع عقار الريتونافير.
- يتميز بتوافر حيوي مرتفع (85-95%)، ويُطرح أغلبه كلوياً، مع ملاحظة أن التخلص منه يتباطأ بشكل كبير إذا كان البول قلوياً.
القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو دواء Flecainide؟
فليكاينيد (Flecainide) أو "أسيتات الفليكاينيد"، هو دواء مضاد لاضطراب نظم القلب ينتمي إلى (الفئة الأولى ج - Class Ic)، ويمتلك نشاطاً مخدراً موضعياً. يعمل الدواء عن طريق حصر قنوات الصوديوم السريعة في عضلة القلب، مما يقلل من سرعة النبضات العصبية ويثبت استقرار غشاء الخلايا القلبية، وهو يُستخدم لمنع وعلاج تسارع ضربات القلب غير الطبيعية.
الأسماء التجارية (Brand Names)
يتوفر الدواء بأسماء تجارية مختلفة، من أبرزها عالمياً ومحلياً:
- تامبوكور (Tambocor): وهو الاسم التجاري الأشهر عالمياً ومتوفر في السعودية والمنطقة.
- فليكاين (Flecaine): متداول بشكل كبير.
- أسماء أخرى تشمل: Flecainide Acetate (كأدوية جنيسة/Generic)، Flecardia، Flecard، Nailoren، و Gultrima.
الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة
- أقراص فموية (Oral Tablets): بتركيزات 50 ملغ، 100 ملغ، و 150 ملغ.
- كبسولات ممتدة المفعول: بتركيزات 50 ملغ، 100 ملغ، و 200 ملغ.
- حقن وريدية (Injection): بتركيز 10 ملغ/مل (مثل أمبولات 150 ملغ/ 15 مل).
- معلق فموي للأطفال (Oral Suspension): يتم تحضيره وتركيبه صيدلانياً بتركيزات مثل 10 ملغ/مل أو 20 ملغ/مل.
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
1. الاستخدامات المصرح بها من قبل إدارة الغذاء والدواء (FDA-Approved)
في المرضى الذين لا يعانون من أمراض قلبية هيكلية (Structural heart disease)، يُصرح باستخدام فليكاينيد للوقاية من:
- تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي (PSVT)، بما في ذلك تسرع القلب الأذيني البطيني العائدي (AVNRT) وتسرع القلب العائدي (AVRT).
- الرجفان الأذيني الانتيابي / الرفرفة الأذينية الانتيابية (PAF) المصحوبة بأعراض معطلة.
- الوقاية من اضطرابات النظم البطينية الموثقة والمهددة للحياة، مثل تسرع القلب البطيني المستمر (Sustained VT).
2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي
بالإضافة لما سبق، تُشير الإرشادات الأوروبية إلى استخدامه في:
- علاج اضطرابات النظم المرتبطة بمتلازمة وولف-باركنسون-وايت (Wolff-Parkinson-White Syndrome) والمسارات الإضافية.
- الحفاظ على النظم الجيبي الطبيعي للقلب (Sinus rhythm) بعد عملية تقويم نظم القلب.
3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
- متلازمة كيو تي الطويلة (Long QT syndrome type 3): لتقصير فترة QTc وتقليل تكرار اضطرابات النظم.
- تسرع القلب البطيني الكاتيكولاميني (CPVT): يُستخدم مع حاصرات بيتا لتقليل الانقباضات البطينية المبكرة.
- متلازمة أندرسن-طويل من النوع 1 (ATS1): أظهر فعالية في العلاج.
- تسرع القلب الجنيني (Fetal Tachycardia): يُعطى للأم عبر المشيمة لعلاج تسارع قلب الجنين.
- استراتيجية "حبة في الجيب" (Pill-in-the-pocket): كعلاج طارئ للمرضى في العيادات الخارجية للسيطرة على نوبات الرجفان الأذيني الحديثة بشرط أن يتم اختباره مسبقاً في المستشفى.
4. الجرعة وطريقة الاستخدام
- للبالغين (الرجفان الأذيني و PSVT): الجرعة الابتدائية هي 50 ملغ كل 12 ساعة (100 ملغ/يوم). يمكن زيادة الجرعة بمقدار 50 ملغ مرتين يومياً كل 4 أيام حتى يتم تحقيق الفعالية، بحد أقصى 300 ملغ يومياً.
- للبالغين (تسرع القلب البطيني المستمر - VT): يُبدأ العلاج في المستشفى بجرعة 100 ملغ كل 12 ساعة، وتُرفع كل 4 أيام حتى 400 ملغ/يوم كحد أقصى.
- للأطفال: (يُستخدم تحت إشراف طبيب قلب أطفال مختص) لعمر أقل من 6 أشهر يُعطى 50 ملغ/متر مربع/يوم مقسمة على جرعات. ولمن هم أكبر من 6 أشهر تُعطى 100 ملغ/متر مربع/يوم، بحد أقصى 200 ملغ/متر مربع/يوم.
- القصور الكلوي الشديد (تصفية الكرياتينين ≤ 35 مل/دقيقة): يُعطى 100 ملغ مرة واحدة يومياً أو 50 ملغ مرتين يومياً، مع ضرورة المراقبة المستمرة لمستويات الدواء في بلازما الدم.
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
1. تحذيرات واحتياطات هامة
- تحذير الصندوق الأسود (Black Box Warning): أثبتت دراسة (CAST) أن الدواء يزيد من معدل الوفيات والسكتات القلبية غير المميتة لدى المرضى الذين يعانون من اضطراب بطيني غير مهدد للحياة وعانوا من احتشاء عضلة القلب (جلطة قلبية) قبل 6 أيام إلى سنتين من الاستخدام. لذلك يُحصر استخدامه في اضطرابات القلب المهددة للحياة.
- التأثير المسبب لاضطراب النظم (Proarrhythmic): قد يتسبب الدواء في ظهور اضطرابات قلبية جديدة أو تفاقم الحالية، ولا يُنصح باستخدامه في حالات الرجفان الأذيني المزمن (Chronic AF).
- فشل القلب: يمتلك الدواء تأثيراً سلبياً على قوة انقباض عضلة القلب (Negative inotropic)، مما قد يسبب أو يفاقم فشل القلب الاحتقاني.
- أجهزة تنظيم ضربات القلب: يزيد من عتبة التنظيم (Pacing thresholds) لجهاز تنظيم ضربات القلب الداخلي، لذا يجب استخدامه بحذر ومراقبة الجهاز.
2. موانع الاستعمال (Contraindications)
- الحساسية المفرطة للفليكاينيد.
- أمراض القلب الهيكلية (Structural heart disease) واحتشاء عضلة القلب السابق.
- إحصار القلب الأذيني البطيني (AV Block) من الدرجة الثانية أو الثالثة، أو إحصار الحزيمة (بدون وجود جهاز تنظيم ضربات قلب اصطناعي).
- الصدمة القلبية (Cardiogenic shock).
- متلازمة بروغادا (Brugada syndrome) المعروفة.
- الاستخدام المتزامن مع أدوية الفئة الأولى الأخرى لعلاج اضطراب النظم، أو ريتونافير (Ritonavir).
3. الأعراض الجانبية
- الجهاز العصبي:
- شائعة جداً (≥10%): دوار، دوخة، وخفة في الرأس (10-30%).
- شائعة (1-10%): صداع (9.6%)، تعب (7.7%)، ارتعاش (4.7%)، وضعف عام.
- العين والاضطرابات البصرية:
- شائعة جداً (≥10%): اضطرابات بصرية مثل عدم وضوح الرؤية وازدواج الرؤية (15.9%).
- القلب والأوعية الدموية:
- شائعة (1-10%): خفقان (6.1%)، ألم في الصدر (5.4%)، تفاقم فشل القلب الاحتقاني (6.3%)، واضطراب النظم القلبي.
- غير شائعة/نادرة: إحصار أذيني بطيني، بطء القلب، وانخفاض ضغط الدم.
- الجهاز التنفسي:
- شائعة (1-10%): ضيق في التنفس (10.3%).
- الجهاز الهضمي:
- شائعة (1-10%): غثيان (8.9%)، إمساك (4.4%)، وألم في البطن (3.3%).
4. التداخلات الدوائية
- مثبطات إنزيم CYP2D6 و CYP3A4: أدوية مثل (الفلوكسيتين، الباروكستين، والريتونافير) تزيد من تركيز الفليكاينيد في الدم بشكل خطير. (الريتونافير مانع قطعي للاستخدام المتزامن).
- الأميودارون (Amiodarone): يزيد من تركيز فليكاينيد، ويجب خفض جرعة فليكاينيد بنسبة 50% عند استخدامهما معاً.
- الديجوكسين (Digoxin): فليكاينيد يزيد من مستوى الديجوكسين في الدم بنحو 15%.
- الأدوية التي تطيل فترة (QTc): مثل السوتالول والمضادات الحيوية (الميكروليدات والفلوروكينولونات)، يزيد الجمع بينها من خطر اضطرابات النظم القاتلة.
- حاصرات بيتا ومثبطات قنوات الكالسيوم: يمكن أن تسبب تأثيراً سلبياً إضافياً على قوة انقباض القلب (Negative Inotropic).
5. فئات خاصة
- الحمل: (الفئة C). يُعطى فقط إذا كانت الفائدة للأم تفوق الخطر على الجنين. يُستخدم أحياناً لعلاج تسارع ضربات القلب لدى الجنين عبر المشيمة.
- الرضاعة: يُفرز الدواء في حليب الأم ولكن بتركيزات يمتص منها الرضيع كميات ضئيلة جداً (أقل من 3 ملغ يومياً). يُعتبر آمناً بشكل عام للرضع الذين تتجاوز أعمارهم الشهرين مع ضرورة المراقبة.
- كبار السن: تتباطأ تصفية الدواء لديهم، ويُوصى بالبدء بجرعات مخفضة (50 ملغ مرتين يومياً كحد أقصى للبدء).
- الأطفال: استهلاك الرضع للحليب يمكن أن يقلل من امتصاص الدواء، لذا يجب مراقبة الجرعة إذا تم تغيير كمية الحليب المستهلكة.
القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية (ADME)
1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
يعمل فليكاينيد على الإحصار القوي لقنوات الصوديوم السريعة (Nav 1.5) في غشاء الخلايا القلبية، وهو يتباطأ في الارتباط والانفصال خلال فترة الانبساط، مما يؤدي إلى:
- إبطاء التوصيل الكهربائي بشكل كبير في جميع أجزاء القلب، وخاصة في نظام "هيس-بيركنجي" (His-Purkinje).
- يطيل أمد جهد الفعل (Action potential) في ألياف العضلات الأذينية والبطينية عبر منع قنوات البوتاسيوم.
- يمنع فتح مستقبلات الريانودين (Ryanodine receptor)، مما يقلل من إطلاق الكالسيوم من الشبكة الساركوبلازمية، وهذا ما يفسر فعاليته في علاج تسرع القلب الكاتيكولاميني (CPVT).
2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)
- الامتصاص (Absorption): يُمتص الدواء بشكل شبه كامل من الجهاز الهضمي، حيث يبلغ التوافر الحيوي حوالي 85-95%. يصل إلى أعلى تركيز في بلازما الدم (Tmax) خلال 1 إلى 6 ساعات (بمتوسط 3-4 ساعات). امتصاصه لا يتأثر بالطعام أو مضادات الحموضة (باستثناء الحليب عند الرضع).
- التوزيع (Distribution): يمتلك حجم توزيع واسع يتراوح بين 5.0 إلى 13.4 لتر/كغ. ارتباطه ببروتينات البلازما ضعيف إلى معتدل (حوالي 40%)، ويرتبط بشكل رئيسي ببروتين ألفا-1-حمض جليكوتيني (Alpha-1-acid glycoprotein).
- الاستقلاب (Metabolism): يتم استقلابه في الكبد عن طريق إنزيمات السيتوكروم (CYP2D6 و CYP1A2) إلى مستقلبين رئيسيين: (meta-O-dealkylated flecainide) والذي يمتلك 20% فقط من نشاط الدواء الأصلي، و(meta-O-dealkylated lactam) وهو غير نشط تماماً.
- الإطراح (Excretion): يتم طرح حوالي 86% من الجرعة عبر البول (منها 30-42% كدواء غير متغير،
والباقي كمستقلبات)، وحوالي 5% عبر البراز.
- عمر النصف (Half-Life): يبلغ في المتوسط 20 ساعة (يتراوح بين 12 إلى 27 ساعة)، ويزداد بشكل كبير لدى مرضى القصور الكلوي.
- ملحوظة هامة: إذا أصبح البول قلوياً جداً (pH 8 أو أعلى) كما في حالة الأنظمة الغذائية النباتية الصارمة، فإن التخلص من الدواء عبر الكلى يصبح أبطأ بكثير، مما يزيد من تركيزه في الدم.