كاربامازيبين (Carbamazepine)

ملخص

يُعد كاربامازيبين دواءً مضاداً للاختلاج ومثبتاً للمزاج، يُستخدم أساساً للوقاية من نوبات الصرع، وتخفيف ألم العصب الخامس، وعلاج الاضطراب ثنائي القطب.

• يمتلك الدواء مؤشراً علاجياً ضيقاً، مما يستوجب ضبط الجرعات والمراقبة الطبية الدقيقة لتجنب التسمم.
• يحمل تحذيرات شديدة لاحتمالية تسببه بتفاعلات جلدية مميتة وتثبيط حاد لنقي العظم، مما يتطلب فحوصات دم دورية.
• تشمل آثاره الجانبية الشائعة الدوار، النعاس، الغثيان، ازدواج الرؤية، ونقص صوديوم الدم خاصة لدى كبار السن.
• يتداخل بشدة مع الأدوية الأخرى لكونه محفزاً لإنزيمات الكبد، مما قد يبطل مفعول أدوية كحبوب منع الحمل الهرمونية.
• يتميز بخاصية "التحريض الذاتي"، حيث يسرع استقلاب نفسه تدريجياً بمرور الوقت، مما يستدعي زيادة جرعة المداومة لاحقاً.
• يُحذر من استخدامه أثناء الحمل (فئة D) لارتباطه بتشوهات جنينية خطيرة، ويُمنع للمرضى الذين يعانون من حساسية لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.

القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية

ما هو دواء Carbamazepine؟

كاربامازيبين هو دواء مضاد للاختلاج (مضاد للصرع) يُستخدم بشكل أساسي للوقاية من نوبات الصرع والسيطرة عليها، كما يُعد علاجاً ومسكناً محدداً لتخفيف آلام العصب الخامس (Trigeminal Neuralgia). علاوة على ذلك، يعمل الدواء كمثبت للمزاج ويُستخدم لعلاج نوبات الهوس والاضطراب ثنائي القطب (Bipolar I Disorder). كيميائياً، ينتمي الدواء إلى فئة مشتقات الـ "إيمينوستيلبين" (Iminostilbene) المرتبطة بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ويمتلك مؤشراً علاجياً ضيقاً (Narrow Therapeutic Index)، مما يعني أن الجرعة الفعالة قريبة جداً من الجرعة السامة، مما يتطلب مراقبة دقيقة.

الأسماء التجارية (Brand Names)

تتعدد الأسماء التجارية لهذا الدواء عالمياً وعربياً، ومن أبرزها في دول محددة:

• الأسماء العالمية الشهيرة: Tegretol, Carbatrol, Equetro, Epitol, Carnexiv.
• في المملكة العربية السعودية: يتوفر الدواء بشكل رئيسي تحت اسم (Tegretol)، بالإضافة إلى البدائل المحلية مثل دواء شركة تبوك للصناعات الدوائية (Tabuk Pharmaceutical).
• في مصر: يتوفر الدواء تحت أسماء تجارية عديدة جداً منها: Tegretol, Carbapex, Neurotop, Tegral, Carbatol, Epimazepine, Arbateg, Carbozin, Tegrapin, Mazemal, Tonoclone, Madestabil, Carmagrol, Neuralgianil.
• في سوريا: يتوفر الدواء بشكل أساسي بالاسم العالمي (Tegretol) والأسماء الجنيسة (Carbamazepine) ضمن القائمة الأساسية للأدوية السورية.

الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة

يتوفر الكاربامازيبين بأشكال متعددة تناسب مختلف الفئات العمرية والاحتياجات:

1. أقراص عادية (Immediate-release tablets): 100 ملغ، 200 ملغ، 300 ملغ، 400 ملغ.
2. أقراص قابلة للمضغ (Chewable tablets): 100 ملغ، 200 ملغ.
3. أقراص ممتدة المفعول (Extended-release tablets): 100 ملغ، 200 ملغ، 400 ملغ.
4. كبسولات ممتدة المفعول (Extended-release capsules): 100 ملغ، 200 ملغ، 300 ملغ.
5. معلق فموي / شراب (Oral suspension): 100 ملغ / 5 مل (بتركيز 2%).
6. محلول للحقن الوريدي (IV solution): 200 ملغ / 20 مل (تركيز 10 ملغ/مل).
7. تحاميل شرجية (Suppositories): 125 ملغ، 250 ملغ.

القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات

1. الاستخدامات المصرح بها من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA-Approved)

• الصرع (Epilepsy): النوبات الجزئية ذات الأعراض المعقدة (مثل نوبات الفص الصدغي)، ونوبات الصرع التوترية الرمعية المتعممة (الصرع الأكبر/Grand Mal)، وأنماط النوبات المختلطة. (ملاحظة: الدواء غير مخصص لنوبات الغياب / Petit mal seizures فقد يؤدي إلى تفاقمها).
• ألم العصب الخامس (Trigeminal Neuralgia): علاج الألم المرتبط بالعصب ثلاثي التوائم، وكذلك ألم العصب اللساني البلعومي (Glossopharyngeal neuralgia).
• الاضطراب ثنائي القطب (Bipolar I disorder): علاج نوبات الهوس الحادة والنوبات المختلطة (مُصرح بشكل خاص للشكل الصيدلاني Equetro).
• علاج بديل عبر الوريد: عندما يكون الإعطاء الفموي غير ممكن مؤقتاً.

2. الاستخدامات المصرح بها من قبل الوكالة الأوروبية للأدوية (EMA) ووكالة الأدوية البريطانية (MHRA)

تتطابق في الغالب مع الـ FDA، وتشمل:

• علاج الصرع وألم العصب الخامس.
• الوقاية من ذهان الهوس الاكتئابي (الاضطراب ثنائي القطب)، خاصة للمرضى الذين لا يستجيبون لعلاج الليثيوم.
• إدارة أعراض انسحاب الكحول (Alcohol withdrawal symptoms).
• علاج اعتلال الأعصاب السكري المحيطي (Diabetic neuropathy).

3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)

• متلازمة تململ الساقين (Restless Legs Syndrome).
• الفصام المقاوم للعلاج (Schizophrenia).
• ألم ما بعد الهربس (Postherpetic Neuralgia).
• اضطراب السلوك والعدوانية لدى مرضى الخرف.

4. الجرعة وطريقة الاستخدام

تُعدل الجرعات حسب الحالة واستجابة المريض، وتُؤخذ عادة مع الطعام للتقليل من اضطرابات المعدة. لا يجوز مضغ أو سحق الأقراص ممتدة المفعول.

• للصرع (البالغين والأطفال فوق 12 سنة):
  • الجرعة الابتدائية: 200 ملغ مرتين يومياً (أو 100 ملغ 4 مرات يومياً للشراب).
  • تُزاد الجرعة تدريجياً بمقدار 200 ملغ أسبوعياً حتى الوصول للاستجابة المثلى.
  • جرعة المداومة (Maintenance): 800 - 1200 ملغ يومياً (لا تتجاوز عادة 1200 ملغ للمراهقين، ويمكن أن تصل إلى 1600 ملغ للبالغين في حالات نادرة).
• للصرع (الأطفال 6 - 12 سنة):
  • الجرعة الابتدائية: 100 ملغ مرتين يومياً، وجرعة المداومة: 400 - 800 ملغ يومياً.
• للصرع (الأطفال أقل من 6 سنوات):
  • 10 - 20 ملغ/كغ/يوم، مقسمة على جرعتين إلى 4 جرعات، والحد الأقصى الموصى به هو 35 ملغ/كغ/يوم.
• لألم العصب الخامس (البالغين):
  • الجرعة الابتدائية: 100 ملغ مرتين يومياً، تزداد تدريجياً. جرعة المداومة: 400 - 800 ملغ يومياً (الحد الأقصى 1200 ملغ/يوم).
• للاضطراب ثنائي القطب:
  • الجرعة الابتدائية: 200 ملغ مرتين يومياً، وتُزاد تدريجياً لتصل عادة إلى 1600 ملغ يومياً كحد أقصى.

القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام

1. تحذيرات واحتياطات هامة

• تفاعلات جلدية خطيرة ومميتة: مثل متلازمة ستيفنز جونسون (SJS) وتقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي (TEN). يزداد الخطر بشكل كبير جداً لدى المرضى من أصول آسيوية الذين يحملون الجين (HLA-B*1502). يُنصح بشدة بإجراء فحص جيني لهذه الفئة قبل بدء العلاج.
• تثبيط نقي العظم (Bone Marrow Depression): أبلغ عن حالات نادرة ولكن مميتة من فقر الدم اللاتنسجي (Aplastic Anemia) وندرة المحببات (Agranulocytosis). يجب إجراء فحوصات دم (CBC) قبل وخلال فترة العلاج.
• الأفكار والسلوكيات الانتحارية: قد يزيد الدواء من خطر التفكير والسلوك الانتحاري، لذا تجب مراقبة المريض لاكتشاف أي تغييرات في المزاج.
• نقص صوديوم الدم (Hyponatremia): الدواء له تأثير مضاد لإدرار البول (SIADH)، مما قد يسبب نقصاً في الصوديوم، خاصة عند كبار السن.
• تأثيرات قلبية: قد يسبب تشوهات في تخطيط القلب الكهربائي وإعصار قلبي (AV heart block)، لذا يجب الحذر عند مرضى القلب.

2. موانع الاستعمال (Contraindications)

• تاريخ من تثبيط نقي العظم.
• الحساسية المفرطة للكاربامازيبين، أو لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (مثل أميتريبتيلين، إيميبرامين).
• الاستخدام المتزامن مع مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAOIs) خلال الـ 14 يوماً الماضية.
• الاستخدام المتزامن مع دواء نيفازودون (Nefazodone) أو بعض أدوية فيروس نقص المناعة (مثل Delavirdine).
• مرضى البورفيريا الكبدية (Hepatic porphyria).

3. الأعراض الجانبية

• الجهاز العصبي:
  • شائعة جداً (>10%): دوخة (44%)، نعاس (32%)، ترنح وضعف التنسيق العضلي/Ataxia (15%).
  • أقل شيوعاً: ارتباك، صداع، تعب، هلوسة بصرية.
• الجهاز الهضمي:
  • شائعة جداً (>10%): غثيان (29%)، قيء (18%).
  • شائعة (1-10%): جفاف الفم (8%).
• الجهاز الدموي:
  • نادرة الحدوث (ولكنها خطيرة جداً): ندرة المحببات، فقر الدم اللاتنسجي، قلة الصفيحات (Thrombocytopenia)، فرط الحمضات.
• الجلد والأنسجة:
  • نادرة الحدوث (ولكنها خطيرة): متلازمة ستيفنز جونسون (SJS)، متلازمة دريس (DRESS)، تساقط الشعر، حساسية للضوء.
• نظام القلب والأوعية الدموية:
  • نادرة الحدوث: فشل القلب الاحتقاني، انخفاض ضغط الدم، عدم انتظام ضربات القلب.
• الكبد:
  • نادرة: فشل كبدي، يرقان، التهاب الكبد.
• استقلابية وغدد صماء:
  • غير محددة الشيوع: نقص الصوديوم في الدم، انخفاض مستويات الكالسيوم، هشاشة العظام.
• العين:
  • شائعة: عدم وضوح الرؤية، ازدواج الرؤية (Diplopia). نادرة: إعتام عدسة العين.

4. التداخلات الدوائية

الدواء مُحفز قوي (Inducer) لإنزيمات الكبد (خاصة CYP3A4, CYP2B6, CYP2C9, CYP1A2). التداخلات تشمل:

• أدوية تزيد من مستوى كاربامازيبين في الدم (مثبطات CYP3A4): الماكروليدات (كلاريثروميسين، إريثروميسين)، مضادات الفطريات (كيتوكونازول، فلوكونازول)، عصير الجريب فروت، ديلتيازيم، فيراباميل، سيميتيدين. (مما يزيد خطر السمية والأعراض الجانبية).
• أدوية تقلل من مستوى كاربامازيبين في الدم (مُحفزات CYP3A4): فينيتوين، فينوباربيتال، ريفامبين.
• أدوية يقلل الكاربامازيبين من فعاليتها (بتسريع استقلابها): حبوب منع الحمل الهرمونية (قد تفقد فعاليتها مما يسبب حملاً غير مرغوب فيه)، الوارفارين، سيمفاستاتين، ألبرازولام، هالوبيريدول، أريبيبرازول، البوبروبيون.
• الباراسيتامول: الكاربامازيبين يسرع استقلابه محولاً إياه إلى مستقلبات سامة للكبد (Hepatotoxic metabolites).

5. فئات خاصة

• الحمل: يُصنف كفئة D (توجد أدلة إيجابية على خطر على الجنين مثل السنسنة المشقوقة، تشوهات الوجه والجمجمة، وعيوب القلب). لا يُستخدم إلا إذا كانت الفائدة المرجوة تفوق الخطر.
• الرضاعة: يُفرز الدواء في حليب الأم. يجب اتخاذ قرار إما بإيقاف الرضاعة أو إيقاف الدواء بعد تقييم الفوائد والمخاطر.
• كبار السن: أكثر عرضة للأعراض الجانبية العصبية (الارتباك، الهياج) وأمراض القلب وتأثيرات نقص الصوديوم.
• مرضى الكبد والكلى: الدواء يُستقلب بشكل رئيسي في الكبد، لذا يجب استخدامه بحذر ومراقبة وظائف الكبد. لا يتطلب تعديلاً كبيراً للجرعة بناءً على تصفية الكرياتينين (وظائف الكلى) لأن التخلص الكلوي ضئيل، ولا يُزال بشكل كافٍ بغسيل الكلى العادي.

القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية

1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)

• آلية العمل (Mechanism of Action): يُثبت الدواء حالة الخمول لقنوات الصوديوم المعتمدة على الجهد الكهربائي (Voltage-gated sodium channels) في الخلايا العصبية، مما يمنع إطلاق جهود الفعل المتكررة السريعة (Action potentials) ويقلل من استثارة الأعصاب وانتقال السيالات العصبية المسببة للصرع والألم.
• تأثيرات أخرى: يقلل الدواء من الاستجابات متعددة المشابك (Polysynaptic responses). في حالات الاضطراب ثنائي القطب، يُعتقد أنه يزيد من معدل دوران الدوبامين ويعزز انتقال (GABA). كما يمتلك خصائص خفيفة مضادة للكولين، ومضادة لإدرار البول (يقلل من إفراز هرمون ADH).

2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)

• الامتصاص (Absorption): يُمتص الدواء من الجهاز الهضمي ببطء ولكن بشكل شبه كامل. التوافر الحيوي (Bioavailability) يبلغ حوالي 75% - 85%. يصل الدواء إلى ذروة تركيزه في الدم (Tmax) خلال 1.5 ساعة للمعلق الفموي، 4.5 ساعات للأقراص العادية، ومن 3 إلى 12 ساعة للأقراص الممتدة المفعول. لا يؤثر الطعام بشكل كبير على الامتصاص، لكن الوجبات عالية الدهون قد تسرع امتصاص بعض الجرعات.
• التوزيع (Distribution): يتوزع بشكل واسع في جميع أنحاء الجسم. يبلغ حجم التوزيع الظاهري (Vd) حوالي 0.59 - 2.0 لتر/كغ للبالغين. يرتبط ببروتينات البلازما بنسبة 75-80%. يعبر حاجز المشيمة بسهولة ويُفرز في حليب الثدي، وتكون تركيزاته في السائل النخاعي (CSF) واللعاب حوالي 20-30% من تركيزه في البلازما.
• الاستقلاب (Metabolism): يُستقلب الدواء بشكل مكثف في الكبد، وبشكل أساسي عبر إنزيم (CYP3A4) ليتحول إلى مستقلب نَشِط يسمى (Carbamazepine-10,11-epoxide) والذي يمتلك قدرة مضادة للصرع تعادل الدواء الأصلي. يتدخل إنزيم (Epoxide hydrolase) لاحقاً لتحويل هذا المستقلب إلى مركب غير فعال.
• التحريض الذاتي (Autoinduction): يتميز الدواء بقدرته على تحفيز الإنزيمات المسؤولة عن استقلابه (تحديداً CYP3A4 و CYP2B6). يؤدي هذا التحريض الذاتي إلى زيادة سرعة تصفية الدواء من الجسم تدريجياً، مما يتطلب زيادة جرعات المداومة لاحقاً للحفاظ على التركيز العلاجي. يكتمل هذا التحريض الذاتي عادة خلال 3 إلى 5 أسابيع من بدء العلاج.
• الإطراح (Excretion): يتم التخلص من الدواء ومستقلباته أساساً عن طريق البول بنسبة 72% (يُطرح 1-3% فقط كدواء غير متغير)، بينما يتم إخراج 28% المتبقية في البراز.
• عمر النصف (Half-life): يبلغ عمر النصف عند بدء العلاج لأول مرة بين 25 و 65 ساعة. ولكن بسبب (التحريض الذاتي/Autoinduction) الذي يقوم به الدواء لإنزيمات الكبد، ينخفض عمر النصف بشكل ملحوظ بعد الاستخدام المتكرر ليصل إلى 10 - 20 ساعة (أو 12 - 17 ساعة).

مصادر تم الاستعانة بها

• Carbamazepine - StatPearls - NCBI Bookshelf - NIH
• Carbamazepine and Oxcarbazepine - netFormulary
• Tegretol, Equetro (carbamazepine) dosing, indications, interactions, adverse effects, and more - Medscape Reference