ملخص
- الكوينيدين (Quinidine) هو مركب طبيعي يُصنف أساساً كدواء مضاد لاضطرابات النظم القلبي من الفئة الأولى (1A) وعلاج فعال للملاريا.
- يُستخدم طبياً لتحويل وتقليل انتكاس الرجفان والرفرفة الأذينية، كبت اضطرابات النظم البطينية، وعلاج الملاريا الحادة المعقدة.
- يحمل تحذيراً خطيراً (صندوق أسود) بزيادة معدل الوفيات لمرضى اضطرابات النظم غير المهددة للحياة، وقد يسبب اضطرابات قلبية عكسية خطيرة.
- يُمنع استخدامه لمرضى الإحصار القلبي والوهن العضلي الوبيل، وتشمل أعراضه الجانبية الشائعة اضطرابات هضمية (تصل إلى 30%) وتسمم الكبد.
- يتداخل دوائياً بشدة مع الديجوكسين حيث يرفع مستواه للضعف (مما يتطلب خفض جرعة الديجوكسين للنصف)، ويعد مثبطاً قوياً لإنزيم (CYP2D6).
- يُستقلب الدواء كبدياً بنسبة 60-80%، ويحتاج إلى تعديل دقيق للجرعات لدى مرضى القصور الكبدي، القصور الكلوي، وكبار السن.
القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية
ما هو دواء Quinidine؟
الكوينيدين (Quinidine) هو مركب شبه قلوي (Alkaloid) طبيعي يُستخرج من لحاء شجرة الكينا (Cinchona tree) في أمريكا الجنوبية، وهو متصاوغ فراغي (Stereoisomer) لمادة الكينين (Quinine). يُعتبر من أقدم الأدوية المُستخدمة، ويُصنف دوائياً كدواء مضاد لاضطراب النظم القلبي من الفئة الأولى (Class 1A Antiarrhythmic)، كما أنه يعمل كدواء مضاد للملاريا.
الأسماء التجارية (Brand Names)
تتضمن المصادر الأسماء التجارية العالمية والمُسجلة للدواء، ومن أبرزها:
- Quinidex و Quinidex Extentabs.
- Quinora.
- Quinaglute Dura-Tabs.
- Cardioquin و Quin-Release و Quiniday.
- Kinidin Durules (متوفر في أوروبا والمملكة المتحدة).
الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة
يتوفر الدواء بصيغتين ملحيتين أساسيتين (سلفات وغلوكونات) وبعدة أشكال:
- أقراص فموية سريعة المفعول (Immediate-release - Quinidine sulfate): بتركيزات 100 ملغ، 200 ملغ، و 300 ملغ.
- أقراص وكبسولات ممتدة المفعول (Extended-release): بتركيز 324 ملغ (على هيئة Quinidine gluconate)، و 330 ملغ، و 300 ملغ (Sulfate).
- حقن وريدية وعضلية (Parenteral IV/IM): بتركيزات 80 ملغ/مل، وتركيز 800 ملغ/10 مل (Quinidine gluconate).
- كبسولات: بتركيز 200 ملغ و 300 ملغ.
- أقراص (Quinidine polygalacturonate): بتركيز 275 ملغ.
القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات
1. الاستخدامات المصرح بها من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA-Approved)
- تحويل الرجفان الأذيني/الرفرفة الأذينية (Atrial fibrillation/flutter) إلى النظم الجيبي الطبيعي (Sinus rhythm).
- تقليل معدل تكرار وانتكاس الرجفان الأذيني/الرفرفة الأذينية.
- كبت اضطرابات النظم البطينية (Ventricular arrhythmias) المهددة للحياة.
- علاج الملاريا الحادة والمعقدة الناتجة عن طفيل المتصورة المنجلية (Plasmodium falciparum).
- علاج التأثير البصلي الكاذب (Pseudobulbar affect): عند استخدامه كدواء مركب (Nuedexta).
- كما حاز على تصريح استقصائي للتحقيق في علاج الاضطرابات الصرعية المرتبطة بجين KCNT1.
2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي
- الحفاظ على النظم الجيبي (Sinus rhythm) بعد التحويل الكهربائي للرجفان الأذيني.
- كبت تسرع القلب فوق البطيني والبطيني.
3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)
- إدارة وعلاج متلازمة بروجادا (Brugada syndrome).
- متلازمة فترة QT القصيرة (Short QT syndrome).
- الرجفان البطيني مجهول السبب (Idiopathic ventricular fibrillation).
4. الجرعة وطريقة الاستخدام
- لاضطرابات النظم القلبي (البالغين):
- الأقراص سريعة المفعول (Sulfate): 100 إلى 600 ملغ فموياً كل 4 إلى 6 ساعات، مع البدء بجرعة 200 ملغ وتعديلها (الحد الأقصى: 3 إلى 4 غرام يومياً).
- الأقراص ممتدة المفعول: 324 إلى 648 ملغ (Gluconate) أو 300 إلى 600 ملغ (Sulfate) فموياً كل 8 إلى 12 ساعة.
- الحقن الوريدي: 800 ملغ تُخفف في 50 مل وتُعطى بمعدل لا يتجاوز 1 مل/دقيقة.
- لعلاج الملاريا (البالغين والأطفال):
- جرعة اختبار (Test Dose): 200 ملغ لاختبار الحساسية.
- النظام الأول: جرعة تحميل 24 ملغ/كغ تُسرب وريدياً على مدار 4 ساعات، ثم جرعة استمرارية 12 ملغ/كغ كل 8 ساعات لمدة 7 أيام أو حتى التمكن من الانتقال للعلاج الفموي.
- النظام الثاني: جرعة تحميل 10 ملغ/كغ وريدياً خلال ساعة لساعتين، تليها جرعة استمرارية 0.02 ملغ/كغ/دقيقة لمدة تصل إلى 72 ساعة.
- متلازمة بروجادا وفترة QT القصيرة (AHA/ACC/HRS guidelines): يُنصح بجرعة تحميل وريدية مقدارها 800 ملغ في 50 مل بمعدل 50 ملغ/دقيقة.
القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام
1. تحذيرات واحتياطات هامة
- تحذير الصندوق الأسود (Boxed Warning) بخصوص الوفيات: استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم ارتبط بزيادة معدل الوفيات لدى مرضى اضطرابات النظم غير المهددة للحياة (تصل إلى 3 أضعاف مقارنة بالدواء الوهمي)، خصوصاً في مرضى الأمراض القلبية الهيكلية.
- التأثيرات المحدثة لاضطراب النظم (Proarrhythmic Effects): الدواء يطيل فترة (QTc) مما قد يسبب اضطراباً خطيراً يُعرف بـ (Torsades de pointes) أو الرجفان البطيني.
- تأثيرات معدل ضربات البطين: عند علاج الرجفان/الرفرفة الأذينية، قد يتباطأ معدل الأذين بشكل متناقض وتزداد سرعة ضربات البطين بشكل خطير؛ لذا يُنصح باستخدام أدوية تبطئ التوصيل (كالديجوكسين، أو حاصرات بيتا، أو فيراباميل) قبل بدء القينيدين.
- تسمم الكبد ونقص الصفائح الدموية: قد يسبب تفاعلات فرط حساسية حادة تؤدي إلى التهاب الكبد (Hepatitis) ونقص الصفائح الدموية المناعي المهدد للحياة، ويجب التوقف عن الدواء فوراً عند حدوثها.
2. موانع الاستعمال (Contraindications)
- فرط الحساسية المعروف للقينيدين، أو الكينين، أو الميفلوكين.
- تاريخ للإصابة بنقص الصفائح الدموية الفرفرية (Thrombocytopenic purpura) المرتبط بالدواء.
- الإحصار القلبي (AV block) الكامل، أو من الدرجة الثانية في غياب جهاز تنظيم ضربات القلب (Pacemaker).
- الوهن العضلي الوبيل (Myasthenia gravis) بسبب الخصائص المضادة للكولين للدواء.
- التسمم بالديجوكسين.
- متلازمة فترة QT الطويلة الخلقية.
3. الأعراض الجانبية
- اضطرابات الجهاز الهضمي:
- شائع (≥ 1/100): إسهال، غثيان، قيء، وحرقة في المعدة (تحدث في حوالي 30% من المرضى).
- اضطرابات القلب والأوعية الدموية:
- شائع (≥ 1/100): اضطرابات النظم مثل تسرع القلب البطيني (بما في ذلك Torsades de pointes) والرجفان البطيني.
- غير شائع (≥ 1/1000 و < 1/100): بطء ضربات القلب، انخفاض ضغط الدم (Hypotension)، وتوقف القلب.
- الجهاز العصبي (علامات تسمم السنكني - Cinchonism):
- غير شائع (≥ 1/1000 و < 1/100): طنين الأذن، عدم وضوح الرؤية، ضعف السمع، صداع، ودوار.
- الجلد والأنسجة تحت الجلدية:
- غير شائع (≥ 1/1000 و < 1/100): طفح جلدي، وشرى (Urticaria).
- نادر (< 1/1000): حساسية للضوء، التهاب الأوعية الدموية، وانحلال البشرة السمي (TEN).
- الدم والجهاز الليمفاوي:
- نادر (< 1/1000): نقص الصفائح الدموية، ندرة المحببات (Agranulocytosis)، وقلة الكريات الشاملة (Pancytopenia).
- الكبد والمرارة:
- نادر (< 1/1000): التهاب الكبد (Hepatitis).
4. التداخلات الدوائية
- الديجوكسين (Digoxin): يقلل القينيدين من تصفية الديجوكسين، مما يرفع مستوياته في الدم بشكل كبير (تصل للضعف). يجب تقليل جرعة الديجوكسين إلى النصف عند الدمج.
- أدوية تُستقلب عبر إنزيم (CYP2D6): القينيدين مثبط قوي جداً لهذا الإنزيم، مما يرفع مستويات أدوية عديدة مثل: مضادات الاكتئاب (Desipramine)، مضادات الذهان (Haloperidol)، وحاصرات بيتا (Metoprolol و Propranolol).
- محفزات إنزيم (CYP3A4): أدوية مثل الفينيتوين، الفينوباربيتال، والريفامبين، تزيد من تكسير القينيدين في الكبد، مما يؤدي لانخفاض تركيزه لمستويات غير فعالة.
- مثبطات إنزيم (CYP3A4): أدوية مثل الإريثروميسين والكيتوكونازول والسيميتيدين تزيد من مستويات القينيدين في الدم، مما يزيد خطر التسمم وإطالة QT.
- الوارفارين (Warfarin): يعزز القينيدين من التأثير المضاد للتخثر.
5. فئات خاصة
- الحمل: يُصنف ضمن الفئة (C). يعبر الدواء المشيمة وتتساوى مستوياته تقريباً بين دم الأم والجنين. يجب استخدامه فقط إذا كانت الفائدة ترجح على المخاطر المحتملة.
- الرضاعة: يُفرز الدواء في حليب الأم. بالرغم من أن المستويات في الحليب أقل من بلازما الأم، إلا أنه يُوصى بتجنب الاستخدام لحديثي الولادة خشية التسمم.
- قصور الكلى: يجب تقليل الجرعة بنسبة 25% (أي إعطاء 75% من الجرعة المعتادة) إذا كان تصفية الكرياتينين أقل من 10 مل/دقيقة.
- قصور الكبد: يُستقلب الدواء بشدة في الكبد، لذا ينبغي تقليل جرعة المداومة (Maintenance Dose) بنسبة 50% ومراقبة المريض والمستويات بالدم.
- كبار السن: تقل سرعة تصفية الدواء ويزداد عمر النصف الإقصائي لديهم، لذا ينصح بتخفيض الجرعة وتوخي الحذر.
- الأطفال: يتخلصون من الدواء بشكل أسرع بحوالي مرتين إلى ثلاث مرات من البالغين، وقد يحتاجون لجرعات أكبر، ولم يتم إثبات الأمان بشكل منهجي لاستخداماته في اضطرابات النظم في هذه الفئة.
القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية
1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)
- مضاد لاضطراب النظم القلبي: يعمل القينيدين كحاصر لقنوات الصوديوم السريعة (Sodium Channel Blocker) خلال حالتها غير النشطة. هذا يؤدي لتثبيط وتأخير المرحلة 0 (Phase 0) من جهد الفعل القلبي. كما يقلل من تدفق البوتاسيوم إلى الخارج (يُغلق قنوات البوتاسيوم IKr و IKs و IK1)، مما يؤدي في المحصلة إلى إبطاء التوصيل الكهربائي، إطالة مدة جهد الفعل (Action Potential Duration)، وإطالة فترة الجموح الفعالة (Effective Refractory Period).
- تأثيرات أخرى: يمتلك الدواء تأثيراً مضاداً للكولين (Anticholinergic/Vagolytic) قادراً على زيادة معدل الضربات الجيبية، وتأثيراً مضاداً لمستقبلات ألفا الأدرينالية (Alpha-adrenergic antagonist) مما يؤدي لتوسع الأوعية وانخفاض ضغط الدم، وتأثيراً سلبياً على قوة انقباض القلب (Negative Inotropic).
- تأثيره كمضاد للملاريا: يعمل كمبيد للمتقسّمات داخل الكريات الحمراء (Schizonticide)؛ حيث يتراكم في الفجوة الغذائية للطفيل ويرتبط مع "الهيم"، مما يمنع تبلوره ويؤدي لتراكم الهيم السام وقتل الطفيل.
2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)
- الامتصاص (Absorption): يبلغ التوافر الحيوي المطلق حوالي 70-80% (يتأثر بتأثير المرور الأولي في الكبد First-pass metabolism). تصل الأقراص العادية لأعلى تركيز خلال ساعتين، بينما تحتاج الأقراص ممتدة المفعول من 3 إلى 6 ساعات. تناول الدواء مع الطعام يؤخر سرعة الامتصاص لكنه لا يؤثر على الكمية الممتصة.
- التوزيع (Distribution): يتمتع بحجم توزيع كبير يتراوح بين 2 إلى 3 لتر/كغ، ويقل هذا الحجم لـ 0.5 لتر/كغ في حالات قصور القلب، ويرتفع لـ 3-5 لتر/كغ في مرضى تليف الكبد. يرتبط ببروتينات البلازما بنسبة 80-88% (بشكل أساسي مع بروتين Alpha-1 acid glycoprotein الذي يرتفع في حالات الإجهاد البدني والجلطات).
- الاستقلاب (Metabolism): يُستقلب الدواء بكثافة في الكبد (بنسبة 60-80%) عن طريق إنزيمات (CYP3A4) لينتج مستقلبات نشطة، أهمها (3-hydroxyquinidine) الذي يمتلك نصف الفعالية المضادة لاضطراب النظم الموجودة في الدواء الأصلي.
- الإخراج (Excretion): يتم إخراج القينيدين عبر الكلى. يتم طرح حوالي 10% إلى 20% منه كدواء غير متغير في البول (تزيد نسبة الطرح كلما زادت حموضة البول، وتقل إذا كان البول قلوياً). يبلغ عمر النصف الإقصائي (Half-life) في البالغين من 6 إلى 8 ساعات، ويكون أقصر في الأطفال (3-4 ساعات)، ويطول لدى كبار السن ومرضى التليف الكبدي.