كيتورولاك (Ketorolac)

ملخص

كيتورولاك هو دواء مسكن قوي ومضاد للالتهاب من فئة (NSAIDs)، يُستخدم أساساً لإدارة الألم الحاد المتوسط إلى الشديد لفترة قصيرة.

• يتوفر بعدة أشكال صيدلانية (حقن، أقراص، بخاخ، وقطرات عين) بأسماء تجارية مثل تورادول.
• يجب ألا تتجاوز مدة العلاج الجهازي 5 أيام كحد أقصى لتجنب المضاعفات الخطيرة.
• يعادل في قوته التسكينية الأدوية الأفيونية لكن دون التسبب في الإدمان أو تثبيط التنفس.
• يحمل "تحذيراً أسود" لمخاطره الشديدة المحتملة على الجهاز الهضمي، القلب، والكلى.
• يُمنع استخدامه لمرضى القرحة النشطة، القصور الكلوي، النزيف، أو كمسكن وقائي قبل الجراحات الكبرى.

القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية

1. ما هو دواء Ketorolac؟

• التصنيف: ينتمي كيتورولاك (Ketorolac tromethamine) إلى فئة العقاقير المضادة للالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs). كيميائياً، هو مشتق من حمض الأسيتيك (pyrrolo-pyrrole group).
• آلية العمل العامة: يعمل كمسكن قوي للألم، خافض للحرارة، ومضاد للالتهاب، وذلك عن طريق تثبيط إنزيمات الأكسدة الحلقية (COX-1 و COX-2)، مما يمنع تكوين البروستاجلاندين (المسؤول عن الألم والالتهاب).
• الخصائص المميزة: يتميز بخصائص تسكينية قوية (تعادل قوة بعض الأفيونات في الجرعات القياسية) ولكنه لا يسبب الإدمان ولا يثبط الجهاز التنفسي ولا يسبب النشوة (Euphoria) المرتبطة بالأدوية المخدرة (Opiates).

2. الأسماء التجارية (Brand Names)

تختلف الأسماء التجارية حسب الدولة والشركة المصنعة، ومن أشهرها عالمياً ومحلياً:

• تورادول (Toradol): (للأشكال الحقنية والأقراص).
• أكيولار (Acular) / أكيولار إل إس (Acular LS): (قطرات للعين).
• أكيوفيل (Acuvail): (قطرات للعين خالية من المواد الحافظة).
• سبريكس (Sprix): (بخاخ للأنف).
• أوميدريا (Omidria): (يحتوي على كيتورولاك وفينيليفرين، يستخدم في جراحات العيون).
• أسماء أخرى: Ketorolac tromethamine (الاسم العلمي والجنيس)، Ketorolaco.

3. الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة

يتوفر الدواء بعدة أشكال لتناسب الحالات المختلفة:

1. محلول للحقن (Injection):
   • للإعطاء العضلي (IM) أو الوريدي (IV).
   • التركيزات: 15 ملغ/مل، 30 ملغ/مل.
   • تركيز خاص للحقن العضلي فقط: 60 ملغ/2 مل.
2. أقراص فموية (Oral Tablets):
   • التركيز: 10 ملغ.
   • ملاحظة: تستخدم الأقراص فقط كعلاج تكميلي بعد الحقن، وليس كبداية للعلاج.
3. بخاخ للأنف (Nasal Spray):
   • التركيز: 15.75 ملغ لكل بخة (100 ميكرولتر).
4. قطرات للعين (Ophthalmic Solution):
   • التركيزات: 0.4%، 0.45%، و 0.5%.

القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات

1. الاستخدامات المصرح بها (FDA-Approved)

• إدارة الألم الحاد المتوسط إلى الشديد: يُستخدم بشكل رئيسي كعلاج قصير الأمد (لا يتجاوز 5 أيام إجمالاً لكل الأشكال الجهازية: حقن، فم، أنف) للألم الذي يتطلب تسكيناً بمستوى الأفيونات، وعادة ما يكون في فترة ما بعد الجراحة (Postoperative setting).
• الاستخدامات العينية (Ophthalmic):
  • تخفيف حكة العين الناتجة عن التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي (Allergic conjunctivitis).
  • علاج الالتهاب والألم بعد جراحات إعتام عدسة العين (Cataract surgery).
  • بعد جراحات تصحيح النظر بالليزر (مثل PRK) لتخفيف الألم والحرقان.

2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي

• في المملكة المتحدة: الحقن مصرح بها للإدارة قصيرة المدى للألم الحاد المتوسط إلى الشديد بعد الجراحة (يجب أن يبدأ العلاج في المستشفى، وأقصى مدة للعلاج بالحقن هي يومان).
• في الاتحاد الأوروبي: يُستخدم كيتورولاك (غالباً كقطرة عين) للوقاية من وعلاج الالتهاب بعد جراحات العين. كما استُخدم سابقاً مركب (Omidria) في جراحات استبدال العدسة للحفاظ على توسع الحدقة وتقليل الألم، إلا أن تصريحه التسويقي سُحب لاحقاً في بعض المناطق.

3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)

يستخدم الأطباء كيتورولاك في حالات أخرى بناءً على الخبرة السريرية والدراسات، وتشمل:

• المغص الكلوي (Renal Colic): يُستخدم بكثرة في أقسام الطوارئ لتخفيف آلام حصوات الكلى الحادة.
• الصداع النصفي (Migraine): يستخدم كعلاج للإجهاض الحاد لنوبات الصداع النصفي الشديدة في الطوارئ.
• آلام العضلات والعظام الحادة: مثل آلام الكسور والرضوض.
• نوبات ألم الخلايا المنجلية (Sickle Cell Crisis).
• استخدامات الأطفال: على الرغم من عدم تصريحه للأطفال (أقل من 16 أو 17 عاماً حسب المصدر) في النشرات الرسمية لبعض الدول، إلا أنه يُستخدم طبياً (Off-label) كبديل للأفيونات للألم المتوسط إلى الشديد في الأطفال، بجرعات محسوبة بدقة.

4. الجرعة وطريقة الاستخدام

تنبيه هام: يجب استخدام أقل جرعة فعالة لأقصر فترة ممكنة لتقليل المخاطر. الحد الأقصى للعلاج الجهازي المتواصل هو 5 أيام.

أ) للبالغين (الوزن > 50 كغ، العمر < 65 سنة، وظائف كلى طبيعية):

• الحقن الوريدي (IV):
  • جرعة وحيدة: 30 ملغ.
  • جرعات متعددة: 30 ملغ كل 6 ساعات. (الحد الأقصى 120 ملغ/يوم).
• الحقن العضلي (IM):
  • جرعة وحيدة: 60 ملغ.
  • جرعات متعددة: 30 ملغ كل 6 ساعات. (الحد الأقصى 120 ملغ/يوم).
• الأقراص الفموية (فقط كاستكمال للعلاج بالحقن):
  • 20 ملغ كجرعة أولى بعد الحقن، ثم 10 ملغ كل 4-6 ساعات. (الحد الأقصى 40 ملغ/يوم).
• بخاخ الأنف:
  • بخة واحدة في كل فتحة أنف (المجموع 31.5 ملغ) كل 6-8 ساعات. (الحد الأقصى 126 ملغ/يوم).

ب) الفئات الخاصة (الوزن < 50 كغ، العمر ≥ 65 سنة، أو ضعف كلوي بسيط):

• الحقن الوريدي (IV):
  • جرعة وحيدة: 15 ملغ.
  • جرعات متعددة: 15 ملغ كل 6 ساعات. (الحد الأقصى 60 ملغ/يوم).
• الحقن العضلي (IM):
  • جرعة وحيدة: 30 ملغ.
  • جرعات متعددة: 15 ملغ كل 6 ساعات. (الحد الأقصى 60 ملغ/يوم).
• الأقراص الفموية:
  • 10 ملغ مرة واحدة بعد الحقن، ثم 10 ملغ كل 4-6 ساعات. (الحد الأقصى 40 ملغ/يوم).
• بخاخ الأنف:
  • بخة واحدة في فتحة أنف واحدة فقط (15.75 ملغ) كل 6-8 ساعات. (الحد الأقصى 63 ملغ/يوم).

ج) قطرات العين:

• قطرة واحدة في العين المصابة 4 مرات يومياً. للعمليات الجراحية، يبدأ التقطير قبل العملية بـ 24 ساعة ويستمر بعدها لمدة تصل إلى أسبوعين أو ثلاثة أسابيع حسب المنتج.

د) ملاحظات حول طريقة الاستخدام:

• يجب إعطاء الحقنة الوريدية ببطء خلال ما لا يقل عن 15 ثانية.
• يجب حقن العضل بعمق وبطء.
• عند استخدام البخاخ، يجب التخلص من العبوة بعد 24 ساعة من الفتح والاستخدام الأول.

القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام

1. تحذيرات واحتياطات هامة

يحمل الدواء صندوق تحذيرات أسود (Boxed Warning) وهو أشد أنواع التحذيرات من هيئة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، نظراً للمخاطر الجسيمة المحتملة:

• مدة العلاج: يجب ألا تتجاوز المدة القصوى للعلاج 5 أيام (تشمل الحقن والأقراص معاً). الاستخدام لفترة أطول يزيد بشكل حاد من خطر النزيف المعدي المعوي والفشل الكلوي.
• مخاطر الجهاز الهضمي (GI Risk): يمكن أن يسبب كيتورولاك قرحة هضمية، نزيفاً، أو انثقاباً في المعدة أو الأمعاء، وقد تكون هذه الحالات مميتة وتحدث دون سابق إنذار. كبار السن هم الأكثر عرضة لهذه المخاطر.
• مخاطر القلب والأوعية الدموية (CV Risk): قد تزيد مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) من خطر حدوث الجلطات القلبية الوعائية، احتشاء عضلة القلب (MI)، والسكتة الدماغية. يمنع استخدامه لعلاج الألم قبل أو أثناء عمليات تحويل مسار الشريان التاجي (CABG).
• التأثير على الكلى: يمكن أن يسبب قصوراً كلوياً حاداً، خاصة في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم (Hypovolemia)، أو قصور القلب، أو خلل في وظائف الكبد.
• خطر النزيف: يثبط كيتورولاك وظائف الصفائح الدموية مما يطيل زمن النزيف. يجب توخي الحذر الشديد عند استخدامه في حالات الجراحة التي تتطلب إرقاءً (Hemostasis) دقيقاً.

2. موانع الاستعمال (Contraindications)

يمنع استخدام كيتورولاك تماماً في الحالات التالية:

• فرط الحساسية: لمن لديهم حساسية تجاه كيتورولاك، الأسبرين، أو غيره من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (خاصة من أصيبوا سابقاً بالربو، الشرى، أو تفاعلات تحسسية بعد تناولها).
• القرحة والنزيف: وجود قرحة هضمية نشطة، تاريخ حديث لنزيف أو انثقاب معدي معوي.
• القصور الكلوي: القصور الكلوي المتقدم أو وجود خطر كبير للفشل الكلوي (مثل الجفاف الشديد).
• مخاطر النزيف: حالات النزيف الدماغي المشتبه بها أو المؤكدة، القابلية للنزيف (Hemorrhagic diathesis)، ومشاكل التخثر.
• الجراحة: كمسكن وقائي قبل أي عملية جراحية كبرى (بسبب خطر النزيف أثناء العملية).
• الولادة والرضاعة: يمنع استخدامه أثناء المخاض والولادة (يؤثر على الدورة الدموية للجنين وانقباضات الرحم). كما تشير العديد من المصادر إلى منع استخدامه للأمهات المرضعات.
• التداخلات الدوائية الخطيرة: يمنع استخدامه المتزامن مع البروبينسيد (Probenecid) أو البنتوكسيفيلين (Pentoxifylline).
• الحقن العصبي: يمنع استخدام الحقن في التخدير فوق الجافية (Epidural) أو داخل القراب (Intrathecal) لاحتوائها على الكحول.

3. الأعراض الجانبية (Side Effects)

تم ترتيب الأعراض حسب أجهزة الجسم وشيوعها بناءً على البيانات السريرية:

4. التداخلات الدوائية

• مضادات الالتهاب الأخرى والأسبرين: يمنع الاستخدام المتزامن لزيادة خطر الآثار الجانبية الخطيرة.
• مدرات البول وأدوية الضغط (ACE Inhibitors/ARBs): قد يقلل كيتورولاك من فاعلية هذه الأدوية ويزيد من خطر الفشل الكلوي.
• مضادات التخثر (وارفارين، هيبارين): يزيد من خطر النزيف بشكل ملحوظ (تأثير تآزري على النزيف المعدي).
• الليثيوم (Lithium): يقلل من تخلص الجسم من الليثيوم مما يرفع مستوياته في الدم ويزيد سميته.
• ميثوتريكسات (Methotrexate): قد يزيد من سمية الميثوتريكسات بتقليل إخراجه من الكلى.
• مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs): تزيد من خطر النزيف المعدي المعوي عند استخدامها مع كيتورولاك.

5. فئات خاصة

• الحمل:
  • الفئة C: (قبل الأسبوع 30 من الحمل).
  • الفئة D / ممنوع: (بدءاً من الأسبوع 30). قد يسبب الإغلاق المبكر للقناة الشريانية (Ductus Arteriosus) لدى الجنين ومشاكل كلوية (نقص السائل الأمنيوسي).
• كبار السن (≥ 65 سنة): أكثر حساسية للآثار الجانبية (خاصة الهضمية والكلوية). يلزم تعديل الجرعة (الحد الأقصى 60 ملغ يومياً) والمراقبة الحثيثة.
• الأطفال: غير مصرح به للأطفال (أقل من 17 سنة في أمريكا، أو 16 سنة في بريطانيا) في النشرات الرسمية، لكنه يُستخدم بحذر في الممارسة الطبية بجرعات محددة.

القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية

1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)

• آلية العمل: كيتورولاك هو مثبط غير انتقائي لإنزيمات الأكسدة الحلقية (COX-1 و COX-2). يمنع تحويل حمض الأراكيدونيك إلى بروستاجلاندين.
• التأثير: يؤدي تثبيط البروستاجلاندين إلى تسكين الألم (Analgesia) بشكل قوي جداً، بالإضافة إلى تأثير خافض للحرارة ومضاد للالتهاب. تثبيطه لـ COX-1 يفسر تأثيره القوي على الصفائح الدموية (منع التكدس) والآثار الجانبية على المعدة.
• القوة التسكينية: يُظهر فعالية تسكينية تعادل المورفين والميبيريدين في الجرعات القياسية.

2. حركية الدواء (Pharmacokinetics) - ADME

• الامتصاص (Absorption):
  • يمتص بسرعة وبشكل كامل (100% توافر حيوي) بعد تناوله بالفم أو الحقن العضلي.
  • يصل لأعلى تركيز في الدم (Tmax) خلال 30-50 دقيقة.
• التوزيع (Distribution):
  • يرتبط ببروتينات البلازما بنسبة عالية جداً (99%).
  • يعبر المشيمة ويفرز في حليب الأم بكميات ضئيلة.
• التمثيل الغذائي (Metabolism):
  • يتم استقلابه في الكبد بشكل رئيسي عن طريق الهيدروكسيلة (Hydroxylation) والاقتران (Conjugation).
• الإخراج (Elimination):
  • الطريق الرئيسي للإخراج هو الكلى (حوالي 92% يخرج في البول؛ 60% كدواء غير متغير و40% كنواتج أيضية).
  • يخرج حوالي 6% في البراز.
  • نصف العمر (Half-life): يتراوح بين 5 إلى 6 ساعات في البالغين الأصحاء، ولكنه يطول في كبار السن (حوالي 7 ساعات) وبشكل ملحوظ في مرضى القصور الكلوي (قد يصل إلى 19 ساعة).