ليدوكائين (Lidocaine)

ملخص

• ليدوكائين هو مخدر موضعي من فئة "الأميدات" ودواء مضاد لاضطرابات النظم القلبي (الفئة Ib)، يعمل عبر إغلاق قنوات الصوديوم وتثبيط إشارات الألم.
• يُستخدم طبياً في التخدير الموضعي والإقليمي والنخاعي، وعلاج تسرع القلب البطيني، وتسكين الألم العصبي المزمن عبر اللصقات.
• يحمل الدواء تحذيرات من "السمية الجهازية" (LAST) عند تجاوز الجرعات، والتي تسبب تشنجات عصبية وانهياراً في الدورة الدموية قد يؤدي للوفاة.
• تحذر إدارة الغذاء والدواء (FDA) بشدة من استخدام الجل الفموي لتخفيف آلام التسنين لدى الرضع لتجنب خطر التسمم والوفاة عند الابتلاع.
• يُمنع استخدامه لمرضى الإحصار القلبي الشديد أو فرط الحساسية للأميدات، ويستوجب خفض الجرعات لكبار السن ومرضى القصور الكبدي والقلبي.
• يُستقلب كبدياً بشكل كامل ويتداخل مع الأدوية المثبطة لإنزيمات (CYP1A2 و CYP3A4)، ويُطرح 90% منه عبر الكلى على شكل مستقلبات.

القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية

ما هو دواء Lidocaine (ليدوكائين)؟

ليدوكائين (ويُعرف أيضاً باسم Lignocaine) هو دواء ينتمي إلى فئة التخدير الموضعي من نوع "الأميدات" (Amide-type local anesthetic). تم تصنيعه لأول مرة بين عامي 1943 و 1946، وأصبح من أكثر الأدوية استخداماً على مستوى العالم بفضل سرعة تأثيره وهامش أمانه الواسع. يعمل الدواء أساساً على إحداث تخدير وفقدان مؤقت للإحساس عن طريق إغلاق قنوات الصوديوم في الخلايا العصبية. إلى جانب دوره كمخدر موضعي، يُصنف الليدوكائين كدواء مضاد لاضطرابات النظم القلبي من الفئة الأولى (Class Ib antiarrhythmic agent).

الأسماء التجارية (Brand Names)

• في المملكة العربية السعودية: يتوفر بأسماء مثل Xylocaine (زايلوكائين) كحقن، ولصقات Senso (سينسو) بتركيز 5%، ومرهم Proctoheal (بروكتوهيل) لعلاج البواسير والذي يدمج الليدوكائين مع الفلوسينولون، وحقن Orthovisc للمفاصل.
• في سوريا: يتوفر بأسماء مثل جل Lidocain Domina (ليدوكائين دومينا) بتركيزات 2% و 5%، وكريم Recto-Cinocain (ريكتو-سينوكائين).
• في مصر: يتوفر بأسماء مثل بخاخ Lignocaine 10% (ليجنوكائين) التابع للشركة العربية، وجل Ultracaine 5% (ألتراكائين) التابع لشركة ممفيس، وكريم Pridocaine (بريدوكائين).

الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة

يتوفر الليدوكائين بأشكال صيدلانية عديدة لتلائم الاستخدامات الطبية المختلفة، وتشمل:

• الحقن (Injections): تتوفر بتركيزات (0.5%، 1%، 1.5%، 2%، و 4%) للتخدير الموضعي والمناطقي، وتأتي إما منفردة أو مدمجة مع مادة الإبينفرين (Epinephrine) لتمديد مفعول التخدير. كما تتوفر محاليل للتسريب الوريدي بتركيزات (0.2%، 0.4%، 0.8%) مدمجة مع سكر الديكستروز (Dextrose 5%) لعلاج اضطرابات القلب.
• الأشكال الموضعية (Topical): وتشمل الجل (Jelly/Gel) بتركيز 2% و 5%، والبخاخات (Sprays) بتركيز 10% لتخدير الأغشية المخاطية، والمراهم والكريمات بتركيز 4% و 5%.
• لصقات جلدية (Patches/Plasters): تتوفر بتركيزات 1.8% و 4% و 5% (مثل Lidoderm و Versatis).
• قطرات ومحاليل لزجة: قطرات للأذن لتسكين الألم، ومحاليل لزجة للفم بتركيز 2% (Viscous solution).

القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات

الاستخدامات المصرح بها من قبل إدارة الغذاء والدواء (FDA-Approved)

1. التخدير الموضعي والإقليمي: يشمل التخدير بالارتشاح (Infiltration)، التخدير الوريدي الموضعي (Bier block)، إحصار الأعصاب المحيطية (مثل تخدير الأسنان، والضفيرة العضدية)، والتخدير النخاعي وفوق الجافية (Epidural and Caudal blocks).
2. التخدير السطحي: لتخدير الأغشية المخاطية في الجهاز التنفسي والهضمي ومجرى البول قبل الإجراءات الطبية (مثل القسطرة أو التنبيب).
3. مضاد لاضطرابات النظم القلبي: يُستخدم عن طريق الوريد للإدارة الحادة لتسرع القلب البطيني أو الرجفان البطيني (Ventricular arrhythmias).
4. علاج الألم العصبي: استخدام اللصقات بتركيز 5% للسيطرة على الألم العصبي التالي للهربس (Post-herpetic neuralgia).

الاستخدامات في الاتحاد الأوروبي (EMA)

تتطابق بشكل كبير مع الاستخدامات الأمريكية، وتتضمن تخدير الجلد والأغشية المخاطية، ومعالجة الألم العصبي الموضعي عبر اللصقات (مثل Versatis). كما وافقت وكالة الأدوية الأوروبية على أشكال مدمجة (ليدوكائين مع بريلوكائين) مثل بخاخ (Fortacin) كعلاج لسرعة القذف لدى الرجال (Premature ejaculation).

الاستخدامات في المملكة المتحدة (MHRA)

بالإضافة إلى الاستخدامات الجراحية والموضعية، تُستخدم بعض مستحضرات الليدوكائين منخفضة التركيز (المصنفة كأدوية تباع تحت إشراف الصيدلي) لتخفيف آلام تقرحات الفم وآلام التسنين عند الأطفال (مثل Anbesol و Bonjela)، على الرغم من وضع قيود مشددة على الفئات العمرية. كما يُستخدم كريم (LMX4) بتركيز 4% لتخدير الجلد قبل سحب الدم أو تركيب القنيات الوريدية.

الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)

1. إدارة الألم المزمن: يُستخدم التسريب الوريدي لليدوكائين بجرعات منخفضة للسيطرة على الألم العصبي المحيطي، والألم العضلي الليفي (Fibromyalgia)، والألم المزمن بعد العمليات الجراحية.
2. متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS): تم اقتراح استخدام الليدوكائين (في سياق كوفيد-19) لتقليل الالتهاب نظراً لخصائصه المضادة للالتهاب وقدرته على تقليل السيتوكينات.

الجرعة وطريقة الاستخدام

• الجرعة القصوى للتخدير الموضعي (للبالغين الأصحاء): يجب ألا تتجاوز الجرعة 4.5 ملغم/كغم (بحد أقصى 300 ملغم) إذا استُخدم الليدوكائين بدون "إبينفرين". أما عند دمجه مع "الإبينفرين"، فيمكن رفع الجرعة لتصل إلى 7 ملغم/كغم (بحد أقصى 500 ملغم).
• التسريب الوريدي للألم المزمن (Off-label): يُعطى غالباً كجرعة تحميل لا تتجاوز 1.5 ملغم/كغم خلال 10 دقائق، يليها تسريب مستمر بمعدل 1.5 ملغم/كغم/ساعة بحد أقصى للسرعة يبلغ 120 ملغم/ساعة (يُمنع الإعطاء لأكثر من 24 ساعة).
• جل التخدير لمجرى البول: للذكور البالغين يُعطى 15 مل (300 ملغم)، وللإناث 3 إلى 5 مل (60-100 ملغم).
• الأطفال: يجب حساب الجرعات بدقة شديدة بناءً على وزن الجسم والعمر، بحيث لا تتجاوز 4.5 ملغم/كغم، ويُفضل تجنب المنتجات الفموية اللزجة لدى الرضع لتفادي التسمم.

القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام

تحذيرات واحتياطات هامة

1. السمية الجهازية للتخدير الموضعي (LAST): امتصاص جرعة زائدة أو الحقن الخاطئ داخل الوريد قد يؤدي إلى سمية مميتة تؤثر على الدماغ والقلب. يجب أن تتوفر معدات الإنعاش القلبي الرئوي والأكسجين بشكل فوري عند إعطاء الدواء.
2. ميثيموغلوبينية الدم (Methemoglobinemia): يمكن لليدوكائين إحداث حالة تقلل من قدرة الدم على حمل الأكسجين، وتزداد الخطورة عند الرضع أقل من 6 أشهر، أو مرضى نقص إنزيم G6PD، أو عند الاستخدام المتزامن لأدوية أخرى مؤكسدة.
3. تآكل الغضاريف (Chondrolysis): يُحذر بشدة من التسريب المستمر لليدوكائين داخل المفاصل، حيث أُبلغ عن حالات تآكل ونخر للغضاريف.
4. استخدام الجل الفموي للأطفال: حذرت الـ FDA بقوة من استخدام الليدوكائين اللزج (Viscous 2%) لعلاج آلام التسنين عند الرضع والأطفال الصغار، نظراً لتسببه في نوبات تشنج، وتوقف القلب، وحالات وفاة نتيجة الابتلاع غير المقصود والامتصاص السريع.

موانع الاستعمال (Contraindications)

1. المرضى الذين يعانون من فرط حساسية معروف لليدوكائين أو لأي من المخدرات الموضعية من عائلة الأميدات.
2. المرضى الذين يعانون من إحصار القلب الشديد (Severe heart block) أو متلازمة (Stokes-Adams) أو متلازمة (Wolff-Parkinson-White) في حالات الإعطاء الجهازي/الوريدي.
3. تطبيق الأشكال الموضعية على الأغشية المخاطية المصابة بعدوى أو رضوض شديدة (مما يزيد من سرعة وكمية الامتصاص).
4. الصدمة الشديدة (Severe shock).

الأعراض الجانبية

غالباً ما تكون الأعراض الجانبية نادرة عند الاستخدام الصحيح، ولكنها تظهر نتيجة ارتفاع مستويات الدواء في الدم (الشيوع يُعتبر غير معروف بدقة ولكن مرتبط بالجرعة).

• الجهاز العصبي المركزي (CNS):
  • مبكرة وشائعة عند التسمم: خدر وتنميل حول الفم (Perioral numbness)، طعم معدني، طنين في الأذن، قلق، تململ، دوار، نعاس، وتشوش الرؤية.
  • متقدمة ونادرة (نذير خطر): ارتعاش العضلات (Twitching)، تشنجات ونوبات صرع (Seizures)، فقدان الوعي، توقف التنفس، والغيبوبة.
• القلب والأوعية الدموية (Cardiovascular):
  • شائعة/غير شائعة: انخفاض ضغط الدم (Hypotension)، وبطء معدل ضربات القلب (Bradycardia).
  • نادرة وخطيرة: انهيار الدورة الدموية (Cardiovascular collapse)، وتوقف القلب (Cardiac arrest).
• الجهاز المناعي والجلد:
  • نادرة: شرى (Urticaria)، وذمة، صدمة تأقية (Anaphylactic shock).
• الدم:
  • نادرة جداً: ميثيموغلوبينية الدم (Methemoglobinemia).

التداخلات الدوائية

1. أدوية التخدير الموضعي الأخرى: التأثيرات السامة تراكمية، ويجب حساب إجمالي الجرعات المعطاة من كافة الأدوية.
2. مضادات اضطرابات النظم (Class I و Class III مثل الأميودارون): الاستخدام المتزامن يزيد من التأثيرات السلبية على القلب.
3. مثبطات إنزيمات الكبد (CYP1A2 و CYP3A4): مثل حاصرات بيتا (Beta-blockers)، وسيميتيدين، وفلوفوكسامين. هذه الأدوية تقلل من تصفية الليدوكائين وتؤدي إلى تراكمه لمستويات سامة.
4. مثبطات الأوكسيداز أحادي الأمين (MAOIs) ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCAs): عند إعطاء الليدوكائين المحتوي على الإبينفرين مع هذه الأدوية، قد يحدث ارتفاع شديد وطويل الأمد في ضغط الدم.
5. الأدوية المسببة لميثيموغلوبينية الدم: مثل النترات، أدوية الملاريا، الباراسيتامول، والفينيتوين.

فئات خاصة

• الحمل: يُصنف الدواء ضمن الفئة (B). يعبر الليدوكائين المشيمة بسرعة، ولكنه يعتبر آمناً للاستخدام في الحمل والتوليد إذا تم التحكم بالجرعات بدقة. الحقن الإقليمي (مثل Paracervical block) قد يسبب بطء قلب الجنين.
• الرضاعة الطبيعية: يُفرز في حليب الأم بكميات ضئيلة جداً، ويمتص الرضيع كمية لا تُذكر منه. يُعتبر آمناً للمرضع ولا يتطلب إيقاف الرضاعة.
• كبار السن: يحتاجون لخفض الجرعات نظراً لضعف وظائف الأعضاء ونقص التروية الدموية، مما يزيد من خطر التسمم الجهازي.
• مرضى القصور الكبدي والقلبي: نظراً لأن الليدوكائين يُستقلب بالكامل في الكبد، ويعتمد على التروية الدموية الكبدية، فإن مرضى الكبد وضعف القلب يحتاجون إلى خفض الجرعة ومراقبة دقيقة لتجنب السمية وتراكم الدواء.

القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية

تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)

• الآلية كمخدر موضعي: يعمل الليدوكائين كمُحصر لقنوات الصوديوم المعتمدة على الجهد (Voltage-gated sodium channel blocker). تدخل جزيئات الليدوكائين غير المتأينة عبر غشاء الخلية العصبية، لتتأين في الداخل (Axoplasm) وترتبط بمستقبلاتها على السطح الداخلي لقناة الصوديوم. هذا الارتباط يبقي القناة في حالة إغلاق/خمول، مما يمنع تدفق أيونات الصوديوم ويثبط إزالة الاستقطاب (Depolarization)، وبالتالي إجهاض تكوين ونقل إشارة الألم إلى الدماغ.
• الآلية كمضاد لاضطرابات النظم القلبي (الفئة Ib): يقلل من تدفق أيونات الصوديوم إلى نسيج عضلة القلب (خصوصاً شبكة بركنجي) أثناء المرحلة صفر (Phase 0) من جهد الفعل، مما يُنقص من الاستثارية، ويقلل من مدة جهد الفعل (Action potential duration)، ويزيد من فترة الجموح (Refractory period)، مما يسهم في تثبيت النظم القلبي وإيقاف التسرع البطيني.
• الآلية كمضاد للالتهاب: أظهرت الدراسات أن الليدوكائين يثبط مسارات مستقبلات "Toll-like receptors" (TLR) وعامل (NF-kβ)، مما يقلل من إفراز السيتوكينات المحرضة للالتهاب مثل (TNF-α) و(HMGB1)، وهو ما يفسر فعاليته في إدارة الألم المزمن والتخفيف من الاستجابة الالتهابية المفرطة.

حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)

1. الامتصاص (Absorption):
   • يُمتص الليدوكائين بسرعة من مواقع الحقن والأغشية المخاطية، ولكنه ضعيف الامتصاص من الجلد السليم.
   • يصل لأعلى تركيز في الدم عند الحقن بين الأضلاع (Intercostal)، يليه فوق الجافية (Epidural)، ثم الضفيرة العضدية (Brachial)، وأخيراً الحقن تحت الجلد (Subcutaneous).
   • إضافة مواد قابضة للأوعية (مثل الإبينفرين) تبطئ امتصاصه وتزيد من فترة فعاليته في التخدير الموضعي.
   • الامتصاص الفموي يُعطي توافراً حيوياً منخفضاً (حوالي 35%) بسبب خضوعه للاستقلاب الكبدي الأولي العالي (High first-pass metabolism).
2. التوزيع (Distribution):
   • يتوزع بسرعة في الأعضاء عالية التروية (الدماغ، القلب، الرئتين، الكلى، الكبد) ثم يعاد توزيعه ببطء في العضلات والأنسجة الدهنية.
   • يرتبط ببروتينات البلازما بنسبة 60% إلى 80%، وأهمها بروتين (Alpha-1-acid glycoprotein).
   • حجم التوزيع المستقر يتراوح بين 1.1 إلى 2.1 لتر/كغم، ويعبر الحاجز الدموي الدماغي (BBB) والمشيمة بخاصية الانتشار السلبي.
3. الاستقلاب (Metabolism):
   • يُستقلب الليدوكائين بشكل رئيسي ومكثف في الكبد بواسطة إنزيمات السيتوكروم (تحديداً CYP1A2 و CYP3A4).
   • يتعرض لعملية نزع الألكيل (N-dealkylation) لينتج مستقلبات نشطة صيدلانياً هي: (MEGX) و (GX).
   • المستقلب (MEGX) يمتلك حوالي 80% من قوة الليدوكائين الأصلي، ويمكن أن يساهم في السمية العصبية إذا تراكم.
4. الإخراج (Excretion):
   • يتم التخلص من 90% من الدواء كمستقلبات عن طريق الكلى في البول، ويُطرح أقل من 10% كدواء بشكله الأصلي غير المتغير.
   • عمر النصف الانتهائي (Terminal half-life) لليدوكائين يبلغ من 1.5 إلى 2 ساعة (بينما يبلغ 2 ساعة لـ MEGX و 10 ساعات لـ GX).
   • يطول عمر النصف بشكل كبير لدى مرضى القصور الكبدي (لضعف الاستقلاب) أو لدى مرضى فشل القلب (بسبب انخفاض التروية الكبدية).

مصادر تم الاستعانة بها

• Drug Label - DailyMed
• Home - electronic medicines compendium (emc)
• Oral Lidocaine-containing products for teething in children
• Intravenous Lidocaine for Chronic Pain: A Review of the Clinical Effectiveness and Guidelines - NCBI Bookshelf
• Fortacin, INN-lidocaine, prilocaine - European Medicines Agency (EMA)