نايتروغليسيرين (Nitroglycerin)

ملخص

• النيتروجلسرين هو دواء موسع للأوعية الدموية يُستخدم أساساً لعلاج والوقاية من الذبحة الصدرية عبر تقليل الجهد المبذول من القلب.
• الأشكال والاستخدامات: يتوفر كأقراص وبخاخات تحت اللسان للحالات الطارئة، وكبسولات ولصقات للوقاية المزمنة، ومرهم بتركيز 0.4% لعلاج الشق الشرجي.
• تحذير حيوي: يُمنع تماماً استخدامه مع أدوية ضعف الانتصاب (مثل الفياجرا) لتجنب حدوث هبوط حاد ومميت في ضغط الدم.
• التحمل الدوائي: يتطلب الاستخدام المستمر توفير فترة "خالية من النترات" (10 إلى 12 ساعة يومياً) لضمان عدم فقدان فاعلية الدواء.
• الآلية والأعراض: يعمل عبر تحرير أكسيد النيتريك (NO)، ويُمتص بسرعة ليبدأ مفعوله خلال 1-3 دقائق، ومن أبرز أعراضه الجانبية الصداع الشديد وهبوط الضغط.

القسم الأول: تعريف الدواء، الأسماء التجارية والأشكال الصيدلانية

ما هو دواء Nitroglycerin؟

النيتروجلسرين هو دواء ينتمي إلى فئة من الأدوية تُعرف باسم "النترات العضوية" (Organic Nitrates)، وهو يعمل كموسع قوي للأوعية الدموية (Vasodilator). يستخدم الدواء بشكل أساسي لتخفيف والوقاية من آلام الصدر (الذبحة الصدرية) الناتجة عن أمراض الشرايين التاجية، حيث يعمل على إرخاء العضلات الملساء في الأوردة والشرايين، مما يقلل من الجهد الذي يبذله القلب وحاجته للأكسجين.

الأسماء التجارية (Brand Names)

• عالمياً: Nitrostat, Nitro-Bid, Nitrolingual, NitroMist, Nitro-Dur, Rectiv, Minitran, Gonitro.
• في السعودية: يتوفر كحقن وريدية تحت اسم NITROGLYCERINE INJ F.T.V.5 ML 25 MG من إنتاج شركة Hospira.
• في مصر: يتوفر بأسماء مثل Angised و G T N و Nitro Mack Retard و Nitronal و Nitroguard و Nitrotard.

الأشكال الصيدلانية والتركيزات المتوفرة

1. أقراص تحت اللسان (Sublingual Tablets): بتركيزات 0.3 ملغ، 0.4 ملغ، و 0.6 ملغ.
2. بخاخ فموي/تحت اللسان (Lingual Spray / Aerosol): يعطي 400 ميكروغرام (0.4 ملغ) في كل بخة.
3. مسحوق تحت اللسان (Sublingual Powder): أكياس تحتوي على 400 ميكروغرام.
4. كبسولات ممتدة المفعول (Extended-Release Capsules): فموية بتركيزات 2.5 ملغ، 6.5 ملغ، و 9 ملغ.
5. لصقات جلدية (Transdermal Patches): تفرز الدواء بمعدل 0.1، 0.2، 0.3، 0.4، 0.6، 0.8 ملغ/ساعة.
6. مرهم جلدي (Topical Ointment): بتركيز 2% لعلاج الذبحة الصدرية.
7. مرهم شرجي (Intra-anal Ointment): بتركيز 0.4% لعلاج الشقوق الشرجية (مثل Rectiv).
8. حقن وريدية (IV Injection): بتركيز 5 ملغ/مل، وتتوفر أيضاً كمحاليل مسبقة التحضير في دكستروز 5% بتركيزات (100، 200، 400 ميكروغرام/مل).

القسم الثاني: دواعي الاستعمال والجرعات

1. الاستخدامات المصرح بها من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA-Approved)

• التخفيف الحاد أو الوقاية السريعة من نوبات الذبحة الصدرية الناتجة عن أمراض الشرايين التاجية (عبر الأقراص والبخاخات تحت اللسان).
• الوقاية طويلة الأمد من الذبحة الصدرية (عبر اللصقات والكبسولات ممتدة المفعول).
• علاج ارتفاع ضغط الدم المحيط بالجراحة (Peri-operative hypertension).
• إحداث انخفاض ضغط الدم المتعمد أثناء العمليات الجراحية (عبر الحقن الوريدي).
• علاج قصور القلب الاحتقاني المرتبط باحتشاء عضلة القلب الحاد (عبر الحقن الوريدي).
• علاج الألم المتوسط إلى الشديد المصاحب للشق الشرجي المزمن (عبر المرهم الشرجي 0.4%).

2. الاستخدامات في المملكة المتحدة والاتحاد الأوروبي

• تتطابق بشكل كبير مع الـ FDA، وتشمل أيضاً إدارة ألم الصدر الإقفاري الشديد والمطول، أزمات ارتفاع ضغط الدم مع أعراض المعاوضة القلبية (Cardiac decompensation)، وعلاج القصور في البطين الأيسر.
• يُستخدم المرهم الشرجي (Rectogesic) لتخفيف الألم المصاحب للشق الشرجي المزمن للبالغين.

3. الاستخدامات غير المصرح بها (Off-Label Uses)

• علاج الحالات الطارئة لارتفاع ضغط الدم (Hypertensive urgency/emergency).
• التشنج التاجي الشرياني والذبحة الصدرية الناتجة عن تعاطي الكوكايين.
• تفاقم قصور القلب الاحتقاني الحاد في قسم الطوارئ (الوذمة الرئوية).
• إدارة نزيف الدوالي المريئية، وعلاج التشنجات المريئية، والمساعدة في إحداث ارتخاء الرحم.

4. الجرعة وطريقة الاستخدام

• للذبحة الصدرية الحادة: يوضع قرص واحد (0.3 إلى 0.6 ملغ) أو تُعطى 1-2 بخة تحت اللسان عند بداية الألم. يمكن تكرار الجرعة كل 5 دقائق عند الحاجة. الحد الأقصى هو 3 جرعات خلال 15 دقيقة. إذا استمر الألم بعد ذلك، يجب طلب الرعاية الطبية الطارئة فوراً.
• للوقاية من الذبحة قبل المجهود: يُؤخذ قرص أو بخة قبل 5 إلى 10 دقائق من بدء المجهود البدني المتوقع.
• للشق الشرجي (المرهم 0.4%): تُوضع كمية بطول 1 بوصة (بما يعادل 1.5 ملغ نيتروجلسرين) داخل القناة الشرجية كل 12 ساعة لمدة تصل إلى 3 أسابيع.
• الحقن الوريدي: يُعطى عبر مضخة تسريب ويبدأ عادة بجرعة 5 ميكروغرام/دقيقة، وتُزاد الجرعة بمقدار 5 ميكروغرام/دقيقة كل 3-5 دقائق بناءً على الاستجابة، ويمكن الزيادة اللاحقة لتصل إلى 200 ميكروغرام/دقيقة كحد أقصى.
• الوقاية المزمنة (اللصقات/الكبسولات): يجب استخدام الدواء بجدول زمني يوفر فترة "خالية من النترات" (Nitrate-free interval) من 10 إلى 12 ساعة يومياً (مثل نزع اللصقة ليلاً) لتجنب حدوث التحمل الدوائي (Tolerance).

القسم الثالث: نقاط هامة قبل الاستخدام

1. تحذيرات واحتياطات هامة

• التحمل الدوائي (Tolerance): الاستخدام المستمر للدواء دون توفير فترة خالية منه يومياً يؤدي إلى فقدان فاعليته وتأثيره. يجب الالتزام بجدول الجرعات الموصوف.
• انخفاض ضغط الدم الشديد: قد يسبب الدواء هبوطاً حاداً في ضغط الدم خاصة عند الوقوف المفاجئ. يُنصح المريض بالجلوس عند أخذ الأقراص تحت اللسان والوقوف ببطء.
• الصداع: يعتبر الصداع الشديد والنابض علامة شائعة تدل على فعالية الدواء وتوسع الأوعية؛ وغالباً ما يقل مع الاستمرار في العلاج. لا ينبغي إيقاف الدواء لتجنب الصداع بل يمكن استخدام مسكنات عادية كالباراسيتامول.
• المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب الضخامي الانسدادي: قد تؤدي النترات إلى تفاقم الذبحة لديهم.

2. موانع الاستعمال (Contraindications)

• يُمنع منعاً باتاً استخدامه تزامناً مع أدوية ضعف الانتصاب (مثبطات PDE-5) مثل السيلدينافيل (الفياجرا)، التادالافيل، أو الفاردينافيل، لأن ذلك قد يؤدي إلى انخفاض حاد ومميت في ضغط الدم.
• الاستخدام المتزامن مع محفزات (sGC) مثل دواء Riociguat.
• فقر الدم الشديد (Severe Anemia).
• ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (كحالات النزيف الدماغي).
• صدمة الدورة الدموية والانخفاض الشديد لضغط الدم.
• الحساسية المفرطة للنيتروجلسرين أو لأي من النترات العضوية.

3. الأعراض الجانبية

• الجهاز العصبي:
  • شائع جداً: صداع (غالباً شديد ونابض).
  • شائع: دوار (Dizziness)، نعاس، ودوار الوضعة.
• القلب والأوعية الدموية:
  • شائع: تسرع ضربات القلب الانعكاسي (Tachycardia)، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي.
  • غير شائع: انهيار الدورة الدموية المصحوب بتباطؤ النبض وإغماء، تفاقم ألم الذبحة الصدرية.
  • غير معروف: خفقان، احمرار الوجه (Flushing).
• الجهاز الهضمي:
  • غير شائع: غثيان، قيء.
• الجلد:
  • غير شائع: تفاعلات حساسية جلدية (طفح جلدي، التهاب جلد تماسي).
• الدم:
  • نادر جداً: ميتهيموغلوبينية الدم (Methemoglobinemia)، والتي تضعف قدرة الدم على نقل الأكسجين وتحدث عادة مع الجرعات الزائدة.

4. التداخلات الدوائية

• الكحول: يزيد الكحول من التأثير الموسع للأوعية مما يؤدي إلى هبوط حاد في ضغط الدم.
• أدوية خفض ضغط الدم (حاصرات الكالسيوم، حاصرات بيتا): تؤدي إلى تأثير خافض إضافي لضغط الدم (Additive hypotensive effects).
• مركبات الإرغوتامين (Ergotamine): يزيد النيتروجلسرين من التوافر الحيوي للإرغوتامين (المستخدم للصداع النصفي)، مما قد يسبب تضيق الأوعية ويحفز نوبة ذبحة صدرية؛ يُنصح بتجنب الاستخدام المتزامن.
• الهيبارين: الحقن الوريدي للنيتروجلسرين يقلل من تأثير الهيبارين المضاد للتخثر، مما يستدعي مراقبة زمن التخثر (APTT).
• مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات والأدوية المضادة للكولين: قد تسبب جفاف الفم مما يعيق ذوبان الأقراص تحت اللسان.

5. فئات خاصة

• الحمل: يُصنف كفئة (Category C) للعديد من الأشكال، والفئة (B) للأقراص. يُعطى فقط إذا كانت الفائدة المتوقعة تفوق الخطر المحتمل على الجنين لعدم وجود دراسات كافية.
• الرضاعة: يجب استخدامه بحذر لأنه من غير المعروف ما إذا كان يُفرز في حليب الأم. عند استخدام المرهم الشرجي، يبدو أنه لا يسبب آثاراً ضارة للرضيع، لكن يجب ألا يستخدم موضعياً على الثدي.
• كبار السن: يُوصى بالبدء بجرعات منخفضة وحذر شديد لزيادة حساسيتهم لتأثيرات الدواء المسببة لانخفاض ضغط الدم، واحتمال قصور وظائف الكبد أو الكلى أو القلب.
• الأطفال: الأمان والفعالية غير مثبتين حتى الآن.

القسم الرابع: تأثيرات الدواء الديناميكية والحركية الدوائية

1. تأثيرات الدواء الديناميكية (Pharmacodynamics)

النيتروجلسرين هو مانح لأكسيد النيتريك (Nitric Oxide - NO). بمجرد دخوله إلى الخلايا العضلية الملساء في الأوعية الدموية، يتم تحويله حيوياً بواسطة إنزيم (Mitochondrial aldehyde dehydrogenase) إلى (NO). يقوم (NO) بتنشيط إنزيم "جوانيلات سيكلاز" (Guanylate cyclase)، مما يزيد من تصنيع المرسل الثانوي (cGMP). يؤدي هذا الارتفاع إلى تفعيل سلسلة فسفرة تنتهي بإزالة الفسفرة من "سلاسل الميوسين الخفيفة" (Myosin light chains) وانخفاض الكالسيوم الخلوي، مما يُحدث ارتخاءً في العضلات الملساء. توسيع الأوردة يؤدي إلى تجمع الدم في الأطراف وتقليل الدم العائد للقلب (تقليل العبء القبلي Preload)، بينما يؤدي توسعه (بدرجة أقل) للشرايين إلى تقليل مقاومة الأوعية الدموية الجهازية (تقليل العبء البعدي Afterload). هذه العمليات المجتمعة تخفف من الجهد الذي يبذله القلب وتخفض استهلاكه للأكسجين، وتخفف آلام الذبحة.

2. حركية الدواء (Pharmacokinetics - ADME)

• الامتصاص (Absorption): يُمتص النيتروجلسرين بسرعة عالية عبر الأغشية المخاطية عند إعطائه تحت اللسان (يصل تركيزه الأقصى في الدم Cmax خلال 4-7 دقائق، ويبدأ تأثيره خلال 1-3 دقائق). يصل التوافر الحيوي (Bioavailability) تحت اللسان إلى حوالي 40%، وهو ضروري لأن ابتلاع الدواء فموياً يعرضه لتحطيم كبدي أولي كثيف (First-pass metabolism) مما يلغي فاعليته.
• التوزع (Distribution): يتوزع الدواء بشكل واسع في الأنسجة بحجم توزع يبلغ تقريباً 3.3 لتر/كغ. تبلغ نسبة ارتباطه ببروتينات البلازما حوالي 60%.
• الاستقلاب (Metabolism): يتم استقلابه بسرعة وبشكل مكثف في الكبد بواسطة إنزيم (Liver reductase) لينتج مستقلبين رئيسيين هما (1,2-dinitroglycerin) و (1,3-dinitroglycerin). يمتلك هذان المستقلبان فاعلية أضعف بكثير من الدواء الأصلي، ولكنهما يمتازان بنصف عمر أطول (حوالي 32-36 دقيقة). يخضع أيضاً للاستقلاب خارج الكبد في خلايا الدم الحمراء وجدران الأوعية الدموية.
• الإخراج (Excretion): يتم التخلص منه بشكل أساسي عن طريق الاستقلاب الكبدي بمعدل تصفية عالٍ يفوق تدفق الدم الكبدي (13.6 لتر/دقيقة). نصف العمر الإقصائي (Half-life) للنيتروجلسرين الأصلي قصير جدًا ويتراوح ما بين دقيقة إلى 4 دقائق (بمتوسط 2-3 دقائق). وتُطرح المستقلبات النهائية (غير الفعالة) عبر الكلى.

مصادر تم الاستعانة بها

• FDA-Approved Nitroglycerin API Manufacturers & Suppliers - Pharmaoffer
• Landing - emc
• (PDF) Nitroglycerin: A Chapter Review - ResearchGate